小儿机械通气护理新进展.doc

小儿机械通气护理新进展【摘要】 提倡适时吸痰、有效吸痰，提高小儿机械通气的护理质量，善于观察患儿的病情变化，积极做好患儿的生命体征监测、呼吸道管理，监测呼吸机工作状态，保证呼吸道通畅，提高抢救成功率。 【关键词】 小儿;机械通气;护理机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。随着儿科病房与儿科监护室的建立，气管插管实施机械通气是抢救危重患儿的得力措施。由于使用呼吸机的儿科患者多为病情危重、昏迷或生活不能自理的患者，这就要求护士必须具有高度的责任心、扎实的理论基础，而娴熟的操作技术和护理工作，可以避免给患者带来不必要的痛苦，提高抢救成功率，并且灵敏的反应和应急能力能更准确地发现患者的细微变化及时处理1。1 生命体征监测严密观察患者的病情变化2，用多功能心电监护仪动态监测心率、呼吸、血压、体温和氧饱和度的变化，每小时记录1次。定时监测血糖、电解质以及血气的变化并做好记录。注意观察患儿神态、面色、周围循环，如有发绀、烦躁、出汗、摇头等变化时，应注意气道是否有痰阻塞或呼吸机是否发生故障，若有应及时处理3。正确记录24 h出入量，以便及时调整输入液体的计划。若尿量减少或无尿，应注意是否存在液体量不足、低血压或肾功能障碍等;尿量过多，应注意电解质紊乱4。每2 h听诊双肺呼吸音是否对称，双侧胸廓起伏是否一致。2 呼吸机的管理2.1 正确调节参数 医护人员应正确调节呼吸机的参数，正确评估初始通气的有效性5，并做好记录。2.2 保持管道通畅 保持呼吸机管道通畅，各接口连接紧密无脱落。若呼吸机回路管道扭曲、折叠、受压、堵塞等，均可导致呼吸道阻力增高，影响通气，呼吸机可出现高压报警;若呼吸机回路管道、储水瓶接口处等漏气，可出现低压报警或PIP突然下降，同样影响通气，患儿可表现呼吸困难加重，呼吸频率加快，人-机对抗，TcSO2降低4。2.3 气道湿化与加温 呼吸机湿化液每日在5001 000 ml，水温保持在32 36 ，避免气道受冷空气的刺激引起气管痉挛和导致呼吸道分泌物干燥、纤毛活动减弱，甚至痰液、血渍形成痰痂、血痂黏稠，不宜吸出6。湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施7，目前加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。3 气管插管的护理固定要牢靠，避免随呼吸运动上下滑动，选用黏性较强的布胶布固定导管，贴于面颊后成“”8，并保持胶布清洁干燥，如有污染应及时更换。外露部分的插管长度应做好测量并标记，以便在移动患儿或机器时正确判断导管是否滑出。插管与呼吸机接头部分应紧密相连，并用支架妥善固定。4 呼吸道护理4.1 正确的吸痰方法 有研究认为，密闭式吸痰的清除痰液效果劣于开放式吸痰9，而且使气管内出血的发生率明显增高10。正确的吸痰方法为：吸痰时先将吸痰管尖端放入无菌盐水中吸取少许，然后在无负压情况下轻轻插入，当达到一定深度时，给予负压，一边轻轻地旋转，一边慢慢地退出，遇到分泌物时稍作停留，切忌上下抽吸。肖芳红等11研究认为吸痰时的负压应该随吸痰管插入深度调节，每次吸痰时间小于15 s，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。在吸痰过程中应严密观察心率、血压和血氧饱和度的变化，吸痰前后听诊肺部呼吸音。4.2 吸痰管插入的深度 韦晓君等12认为，在机械通气初期的患者，宜进行深部吸痰，这样可有效清理呼吸道分泌物，使呼吸道保持通畅。亦有研究表明13，深部吸引易引起组织损伤、炎性反应以及肉芽组织形成而导致气管狭窄、肺气肿和肺不张。故适宜的吸痰管插入深度应按厘米加刻度标记，以气管插管或切开气管长度再延长1 cm为宜，或将吸痰管从胸骨角上23 cm测量至气管插管或套管在体外开口端的长度14。4.3 适时吸痰 高岩等15提倡“必要时”吸痰。有研究表明，适时吸痰可以有效减少吸痰的频率，减少对呼吸道黏膜的刺激，降低呼吸机相关性肺炎的发生率16。适时吸痰的时间为：(1)患者咳嗽、频繁呛咳或有憋气时;(2)在患者胸部或床旁可闻及痰鸣音时;(3)呼吸机气道压力升高，动脉血氧分压(PaO2)及血氧饱和度(SaO2)明显下降时;(4)氧分压或血氧饱和度突然降低时;(5)根据上次吸痰的痰液量、时间判断17。适时吸痰对护理人员提出了更高的要求，必须严密观察患者的生命体征的变化，正确判断吸痰的最佳时机，全面掌握患者的病情，正确处理呼吸机的基本报警状态，熟悉相关业务知识。5 口腔护理对于机械通气的患儿，口腔处于长期开放的状态，容易使患儿的唾液分泌减少、口腔黏膜干燥、口腔的自净作用和局部黏膜的抵抗力减少。国外有关调查表明，72%的护士为气管插管患者进行口腔护理的次数为5次/d，甚至更多18。郝凤玲等19提出宜每天用生理盐水棉球擦拭口腔34次。对于口腔护理，护理人员可根据患者的病情及口腔情况进行选择。6 预防并发症机械通气的患儿，由于气道分泌物的增多容易发生阻塞性肺不张，应每2 h翻身拍背一次，若发生肺不张，可根据X线结果，采取一些特殊体位以利于痰液的排出。有文献报道，10%20%的机械通气患者可发生呼吸机相关性肺炎。为防止感染，吸痰时应遵守无菌操作的原则，加强呼吸机的管理，防止误吸20。综上所述，对于小儿机械通气的护理应制定出切实有效的措施，护理人员应积极配合医生的治疗，预防各种并发症，善于观察患儿的病情变化，提高对患儿的护理质量。【参考文献】 1 李学兰，刘华侠.机械通气病人的护理.实用护理杂志，2002，18(6)：17.2 许茂莲.婴幼儿机械通气的护理.现代护理，2009，8：123.3 余筱玲，李绍锦.新生儿机械通气的护理.温州医学院学报，2008，38(3)：285-286.4 傅万海.机械通气的日常管理与护理.实用儿科临床杂志，2009，24(6)：413-415.5 周晓光，肖昕，农绍汉.新生儿机械通气治疗学.北京：人民卫生出版社，2004，109.6 温银霞，张佳宾.使用呼吸机的护理体会.中国社区医师，2009，6：124.7 陈少贤.呼吸机临床应用手册.上海：上海医科大学出版社，1995，163.8 柏风霞.40例新生儿机械通气辅助治疗的护理.中国实用医药，2008，24(3)：165-166.9 杨霞，范学朋.密闭式吸痰器在呼吸机治疗中的应用与护理.中华护理杂志，2005，40(3)：40-42.10 谢春雷，李春霞，诸蕊玉，等.气管切开病人吸痰法的探讨.护士进修杂志，2004，19(5)：404-405.11 肖芳红，李智娟，杨菊妃，等.经鼻气管插管吸痰方法的临床研究.临床护理杂志，2005，4(4)：1-3.12 韦晓君，王玲华，郑玉香，等.COPD患者行机械通气时吸痰深度的探讨.解放军护理杂志，2006，23(4)：9.13 Tina D.Tracheal suctioning：An exploration of nurses knowledge and competence in acute and high dependence ward areas.J Adv Nurs，2002，39(1)：35-45.14 庞爱华.人工气道吸痰导管插入深度的临床研究.护理研究，2004，18(2)：351-352.15 高岩，皮红英，李宁，等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响.中华护理杂志，2005，52(8)：570-572.16 张兰芳，朱香华，张玲.适时吸痰对机械通气相关性肺炎的影响.护理学杂志，2005，20(11)：12-13.17 刘志敏，白俊萍.机械通气患者适时吸痰的临床探讨.中华护理杂志，1999，46(5)：54-55.18 Grap MJ，Class C，Linda Mood MO.Factors mated to unp