《心律失常及其护理》PPT课件.ppt

,心律失常及其护理,心律失常的概念,正常心脏在窦房结控制下节律整齐地跳动， 跳动频率随生理状况而变化。 凡是各种原因所致的心脏跳动节律、频率、 起源部位、传导速度与激动次序的异常即为心 律失常。,按其发生的原理，区分为冲动形成异常和 冲动传导异常。 出现心律失常，应尽可能寻找原因进行治 疗，其治疗包括心理、药物、电学治疗（起搏、 电复律、射频消融等）及外科治疗。,心律失常的分类,1、心房颤动 2、室性心动过速 3、室上性心动过速 4、房室传导阻滞 5、病态窦房结综合征 6、恶性心律失常,一、心房颤动,心房颤动是临床最常见的一种心律失常。 病因：多种心血管病都可引起房颤。 器质性心脏病如冠心病、高血压病、心包炎、 风湿性心瓣膜病（尤其是二尖瓣狭窄）等 心脏和非心脏手术时可诱发房颤，如心脏手术后、 先天性心脏病（尤其是房间隔缺损）、病态窦房结 综合症、药物所致如洋地黄、拟交感神经药、抗 抑郁药等 系统性疾病如甲状腺功能亢进或减退、严重感染、 恶性肿瘤等,一、心房颤动,临床表现 心室率100-160次/分，心律绝对不齐，第一 心音强弱不等，脉搏不规则，脉搏短绌 （脉率心率）。 患者有心悸、胸闷等症状。 房颤有较高的发生体循环栓塞的危险，临床 上以脑栓塞常见，是房颤患者致残、致死的 重要原因之一。,一、心房颤动,心电图特征 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波 (纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为 350600次/min； 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增宽；,一、心房颤动,心电图特征 4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波 相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波， 形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生， 房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤 患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心房颤动的治疗与护理,1、控制心室率 静息状态下，心室率110次/分，应立即处理。 房颤患者因心室率快伴发低血压和肺水肿，先静推 地尔硫卓或维拉帕米，并做好电复律的准备。 对于心室率不快但伴有轻度症状者，可采用口服药物 治疗如地高辛等。 心室率慢的房颤，一般心室率60次/分，不要应用 延缓房室结传导的药物。 部分患者在运动时心室率增快，可考虑预防性给药。 对于症状性心室率过缓者，可能需要安装心脏起搏器。,心房颤动的治疗与护理,2、恢复窦性心律 30%-50%新发生房颤在48h内可自发地恢复窦性心律。 对于持续性房颤者，若左房直径45mm，房颤病程1年、 左房内无血栓，可考虑恢复窦性心律治疗。 目前临床上应用的是同步电复律、药物复律、射频消融 及外科迷宫手术、植入或心房除颤器等。,心房颤动的治疗与护理,3、抗凝血治疗 治疗窗窄，很小剂量的变化就能导致血栓或出血，应 严密观察口腔、鼻腔和皮下有无出血，有无大便隐血及血尿，避免过度劳累和易致损伤的活动。增加富含维生素K食物的摄入。,心房颤动的治疗与护理,4、其他治疗 嘱患者安静、卧床休息，给予高流量氧气吸入，心电监护。建立静脉通道，遵医嘱合理用药。,心房颤动的治疗与护理,5、教会患者在安静状态下自数脉搏并判断是否规则， 坚持每日记录脉搏。如脉搏60次/分，有黑曚症状， 应与医生联系，做心电图。,二、室性心动过速,室性心动过速，是一种起源自希氏束分叉以下、 左室或右室，至少连续3次，频率在100-250次/分 的心动过速。为恶性心律失常之一，需要在短时间 内予以控制，否则可导致休克、心力衰竭，甚至导 致心室颤动而猝死。,二、室性心动过速,病因：大多数有器质性心脏病，如冠心病， 特别是心肌梗死的患者、高血压性心脏病、风湿 性心脏病、心肌病等。其他病因包括缺氧、电解 质紊乱（低钾、低镁）、药物中毒（如洋地黄、 抗心律失常、交感胺类、磷酸二酯酶抑制药、三 环类抗抑郁药）。此外心脏插管、心血管造影、 心脏手术过程中亦可出现室速。,二、室性心动过速,临床表现：伴有器质性心脏病者，常有心悸、 气短、胸闷、头晕，严重者可发生晕厥、脑缺血、 心力衰竭、心源性休克、心肌梗死，甚至发展为室 扑、室颤。无器质性心脏病或短暂发作者症状较轻。,二、室性心动过速,心电图示：3个或3个以上连续、快速的QRS波群 宽大畸形，QRS波群时限0.12s，心室率100 次/分，如见有波与QRS波群分离或心室夺获， 则室性心动过速可确诊。,室性心动过速的治疗与护理,1、终止室性心动过速 药物，如胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。 同步电复律：如患者已发生晕厥、低血压、休克、 心绞痛、心力衰竭时首选电复律，药物治疗无效的 室速亦应用电复律。一般首次给予100-200J同步电 复律。如首次电复律无效，可逐渐增加能量。对洋 地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物 治疗。 心脏程序电刺激：有一定风险，应具有除颤等抢救 设备。,室性心动过速的治疗与护理,2、控制室性心动过速 积极治疗原发病和诱发因素，如心肌劳损、心肌 缺血、心力衰竭、低钾血症、电解质紊乱及缓慢心 律失常。 置入式心脏复律除颤器（ICD）：对反复发作， 药物治疗无效者，置入ICD可减少猝死危险性，提高 生存率。,室性心动过速的治疗与护理,2、控制室性心动过速 导管射频消融术：经心腔内电生理检查，明确室速 的机制，可行导管射频消融以根治室速。 起搏治疗：通过起搏以提高心室率，可控制尖端扭 转性室速的发作。起搏治疗也适用于发生在心动过 缓基础上的室速，如房室传导阻滞、病态窦房结综 合症等。,室性心动过速的治疗与护理,3、其他治疗 应立即给予高流量氧气吸入和心电监护，建立 静脉通道，遵医嘱合理用药。,三、室上性心动过速,室上速是较常见的一组心律失常，多在青壮年 时发病，一般表现为阵发性，其中绝大多数由折返 机制引起，射频消融可根治。 病因：室上速发生机制有折返、自律性升高 及触发活动3种。,三、室上性心动过速,临床表现：主要为阵发性心悸、突发突止， 心动过速持续时间可有头晕、胸闷、气短等症状。 脉搏、心率快，多在140-200/min，但亦可慢至 90/min，高达260/min，心律一般整齐。有的患者 可出现低血压。,三、室上性心动过速,发作前,发作中,心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形。 2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,室上速的治疗与护理,1、刺激迷走反射 刺激迷走神经方法使其终止，护理上要注意心律 的变化，如果突发心脏停搏，应立即停止刺激迷 走神经，给予肾上腺素或阿托品。 常用方法：屏气法：令患者深吸一口气后屏气，在用力 做呼气运动。咽部刺激法：手指、筷子、压舌板刺激咽部， 引起恶心、呕吐。颈动脉窦按压法：患者取卧位，头稍向 后仰并转向一侧，术者用示、中、环指并拢放在甲状软骨 上缘水平胸锁乳突肌内缘，向颈椎方向轻轻按压颈动脉窦， 每次10s，休息片刻重复按压。切不可双侧同时按压，有脑 出血病史者禁用。 眼球压迫法：患者平卧、闭目，嘱其眼球 向下看。术者用拇指压迫眼眶下方眼球上部，每次10-20s。 不宜同时按压两侧，有青光眼者忌用。,室上速的治疗与护理,2、药物终止心动过速 如三磷腺苷、毛花苷C及维拉帕米、普罗帕酮等。 用药过程中需连续心电图及血压监测。,室上速的治疗与护理,3、同步电击复律 发作时如心率过快260/min，或伴有QRS波群增宽 畸形，基础心脏病加重，伴有严重血流动力学障碍， 如心力衰竭、心绞痛、晕厥或经过治疗无效者，应 给予同步电击复律，每次50-100J。休克者于电击前 先行升压治疗。,室上速的治疗与护理,4、经食管心房起搏终止心动过速 经食管插入电极导管接近心房位置，采用心脏刺激 仪，用高于心动过速的频率发放SISI电脉冲，通常 可迅速终止 心动过速。,室上速的治疗与护理,5、射频消融术 对反复发作或药物难以奏效或不能长期服药的房室 结折返性心动过速，宜做射频消融术，以期根治。 射频消融术安全、迅速、有效且能治愈。,室上速的治疗与护理,6、给予高流量吸氧和心电监护 建立通畅的静脉通路，纠正低血压。,四、房室传导阻滞,房室传导阻滞是指房室交接区脱离了生理不应 期后，冲动从心房传到心室的过程受阻而出现传导 延长，部分或完全中断。根据其阻滞程度，可分为 一度、二度、三度，根据其阻滞部位可分为心房-房 室结、房室结、房室结-希氏束及束支水平。,四、房室传导阻滞,病因：房室传导阻滞多为病理性，如心肌缺血、 心肌梗死、急性心肌炎、风湿热、手术后、药物中 毒和高钾血症可引起急性短暂性房室传导阻滞。慢性 房室传导阻滞可以呈间歇性或持续性，常见于冠心病、 扩张性心肌病、传导系统纤维化和心肌侵润性疾病。,四、房室传导阻滞,临床表现：患者有不同程度的脑、心、肾等 脏器供血不足的临床表现，如记忆力减退、头痛、 失眠、心悸、心绞痛，严重者可有黑曚甚至晕厥 或阿-斯综合征，伴随基础心脏疾病。,四、房室传导阻滞,一度房室传导阻滞常无自觉症状。 二度房室传导阻滞者可以心悸和心搏脱漏。可有头晕、 乏力、胸闷、晕厥、抽搐和心功能不全。如连续2个 或2个以上P波受阻，称为高度房室传导阻滞。 三度房室传导阻滞者，多数患者休息时无症状，但当 体力活动时出现心悸、头晕、乏力。如心室率过慢， 特别是并发急性广泛心肌梗死或严重急性心肌炎者， 症状较重，可出现心力衰竭或脑供血不足症状。,四、房室传导阻滞,心室停搏 （3-5s） 可出现头晕、眼前发黑和全身无力 （5-10s）可引起晕厥 15s 可发生阿-斯综合征，严重者可猝死,四、房室传导阻滞,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度方式传导阻滞,四、房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,四、房室传导阻滞,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出 现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个 QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐 延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期 恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,四、房室传导阻滞,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律。 2. 房率常高于室率。 3. 发生房颤时，心室率慢而规则。,度房室传导阻滞,四、房室传导阻滞,右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞 两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,V1,四、房室传导阻滞,左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞 两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec， 后者0.12sec。,V6,V1,房室传导阻滞的治疗与护理,1、积极纠正病因 对急性心肌梗死、急性心肌炎或心脏直视手术损害 引起的房室传导阻滞，可给予激素治疗，如由药物 中毒所致，应立即停用有关药物。,房室传导阻滞的治疗与护理,2、一度与二度 度房室传导阻滞，多症状不明显，一般不需要特殊 处理，定期复查心电图。度型房室传导阻滞发作 期应限制活动，卧床休息，给予心电监测，适时给予 阿托品、异丙肾上腺素等药物。,房室传导阻滞的治疗与护理,3、三度AVB 房室传导阻滞患者急性发作时，绝对卧床休息或限制 活动范围，以减少心肌的耗氧量，改善心肌缺氧，并 给与阿托品、异丙肾上腺素持续滴注，持续心电监测， 时刻警惕阿-斯综合征的发生。如心室率缓慢而影响血 流动力学，药物治疗无效者，应安装临时心脏起搏器， 度过急性期后患者的房室传导阻滞可减轻或消失。如为 慢性或持续性三度，伴有心、脑供血不足或有过阿-斯 综合征发作者，安装永久性心脏起搏器是唯一长期可行 的方法。,房室传导阻滞的治疗与护理,4、安慰患者控制情绪 加强病房巡视，及时了解患者需要，耐心解答与疾病 相关的护理问题，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理。,五、病态窦房结综合症,病窦综合征是因窦房结及其周围组织的 器质性病变，导致窦房结自律性或传导功能 低下，以心动过缓的临床变现为特征。病程 一般较长且常反复发作，部分患者伴有快速 室上性心律失常。,五、病态窦房结综合症,病因： 可与冠心病、心肌病、风湿性心脏病、高血压 病等常见器质性心脏病并存，但不一定有因果关 系。任何累及心房、窦房结及窦房结动脉的心脏 或全身疾病都可引起病窦综合征。 2.少数患者有心脏手术损伤、结缔组织疾病或家族 性疾病引起。 3.迷走张力增高、药物，可逆性病变如急性缺血、 感染等也可引起窦房结功能不全。因窦房结本身无 固有的病变，所以称为功能性窦房结功能不全。,五、病态窦房结综合症,临床表现：起病隐匿，进展缓慢，临床变现 呈多样性，轻者可因无明显症状而漏诊，重者可 发生猝死。病窦综合症主要以脑、心、肾等重要 脏器供血不足为主要症状。脑供血不足症状如乏 力、头晕、记忆力减退，严重者可有黑曚甚至晕 厥、阿-斯综合征，还可表现全身酸痛，食欲缺乏、 胃肠功能失调及少尿或无尿。,五、病态窦房结综合症,心电图示：严重而持久的窦性心动过缓，常 发作快速室上性心律失常（如房速、房扑、房颤 等）。其窦性频率常低于30-40/min，并伴有窦房 传导阻滞，导致窦停，P波脱落和较长时间的窦性 静止。,窦性静止,病态窦房结综合症的治疗与护理,1、一般治疗 积极纠正病因，如纠正电解质紊乱，解除迷走 张力；避免使用一切减慢心率的药物，如受 体阻滞剂、钙拮抗药，如维拉帕米、洋地黄、 胺碘酮等。,病态窦房结综合症的治疗与护理,2、药物治疗 如阿托品、沙丁胺醇、异丙肾上腺素等，以提高 心率，改善症状。,病态窦房结综合症的治疗与护理,3、抢救配合 准备好抢救药物和抗心律失常的药物，抢救仪器 如心电监护、心电图机、除颤仪、临时起搏器等 做好抢救准备。对于突然发生室扑或室颤的患者， 紧急情况下没有医生在场，护士也有权独立使用 除颤器，立即为患者施行非同步直流电除颤。,病态窦房结综合症的治疗与护理,4、心脏起搏器治疗 药物治疗不理想，有下列情况之一者：慢性病窦 综合征伴有阿-斯综合征发作或有明显头晕、气短、 乏力症状或以发生晕厥者；心率持续50/min的 窦缓而伴有心衰或心绞痛发作者，应考虑安置永 久性起搏器。而对于因急性心肌梗死、急性心肌 炎、药物及电解质紊乱引起的窦房结功能暂时障 碍，可采用临时人工起搏器治疗。,六、恶性心律失常,当心律失常严重影响血流动力学或由于各种 因素致心电不稳定，使某些原来并不影响血流动 力学的心律失常进一步恶化，称之为恶性心律失 常。一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体 健康的疾病，其最严重的表现是猝死。,六、恶性心律失常,恶性心律失常包括心室率230/min的单 行性室速；心室率逐渐加速的室速，有发展 成室扑、室颤的趋势；室速伴有严重的血流 动力学障碍，多形性室速、特发性室扑或室颤， 以阿-斯综合征发作为临床特征。 恶性心律失常通常发生于各种病因的器质性 心脏病患者，其病因是不可逆的。因此，对有高 危猝死概率的心脏病患者，宜加倍警惕。,六、恶性心律失常,病因：发生心律失常的电生理机制尚不完 全清楚，除与基础疾病、患者心功能状态、心 肌缺血缺氧或梗死等因素直接相关外，还与交 感兴奋和血浆儿茶酚胺浓度增加、自主神经张 力变化、电解质和内环境紊乱、温度等多种因素 有关。 临床表现：低血压、休克、左心衰、晕厥、阿-斯 综合征等。,六、恶性心律失常,阵发性室速,六、恶性心律失常,扭转型室性心动过速,R-on-T现象,六、恶性心律失常,室扑,室颤,恶性心律失常的治疗原则,1、治疗策略 恶性室性心律失常治疗首选埋置心脏复律 除颤器（ICD）。建议使用类抗心律失常 药物，如胺碘酮、索他洛尔。,恶性心律失常的治疗原则,2、恶性室性心律失常的急诊治疗 单形性室速 对于血流动力学不稳定的室速 患者同步直流电复律；血流动力学不稳定，可 先考虑药物治疗，使用胺碘酮。多形性室速 血流动力学不稳定可蜕变为你室颤；血流动力 学不稳定者应进一步鉴别是否有QT间期延长， 先天性长QT间期综合征患者在体力活动、精神紧 张、受惊吓等情况下可发生尖端扭转型室速，纠 正电解质紊乱，尽快终止尖端扭转型室速，采用 超速起搏右心室的方法，静脉补钾和补镁。,恶性心律失常的治疗原则,3、恶性室性心律失常的后续处理 治疗原发疾病和诱因。口服抗心律失常 药物预防复发。ICD置入。经导管消融。,恶性心律失常的护理,