《结核性脑膜炎护理》PPT课件.ppt

结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,概 述,结核性脑膜炎,简称结脑 小儿结核病中最严重的类型，常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月内。多见于3岁以内婴幼儿，约占60 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。,病 因,全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。 通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,病 理,脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,早 期(前驱期)-约l2周,1 主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等； 2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等； 3 年长儿可自诉头痛； 4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡或发育迟滞等。,中期（脑膜刺激期） -约l2周,颅内压增高 颅神经受累 脑膜刺激征 脑实质受累 脊髓受累,中期（脑膜刺激期） -约l2周,1高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 2 颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 3 脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。,脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Kernig、Brudzinski征。,颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。,Kernig征又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为Kernig征阳性。,Brudzinski征患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收，均称Brudzinski征阳性。,晚期（昏迷期） -约l3周,无反应 角弓反张 去大脑强直 视神经乳头水肿 昏迷 水、盐代谢紊乱 惊厥频繁脑疝 死亡。,不典型结脑,婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。,诊 断,病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查,病史,结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因,小朋友应该什么 时候接种卡介苗 呢？,小博士解答： 出生乙肝卡介苗，二月脊髓灰正好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑,临 床 表 现,结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便 秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、昏 迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。,脑脊液检查,压力：增高； 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色； 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成蜘 蛛网状膜； 白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； 分类：单核多核，早期可多核单核； 糖和氯化物：均降低(典型改变)； 蛋白：增高； 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。,其他检查,结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高,影像学检查,X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。 CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改变,神经系统感染性疾病脑脊液改变,并发症及后遗症,最常见的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍； 严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等； 晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。,一般及对症治疗 卧床休息,细心护理 保证足够热量 经常变换体位 纠正水、电解质紊乱 抗惊厥治疗,治 疗,纠正水、电解质紊乱,稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。 脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素 ，尿钠排出 。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。 低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。,抗结核治疗 原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物,分阶段治疗。 强化治疗阶段： 联合使用INH、RFP、PZA及S M，疗程 34个月。 巩固治疗阶段： 用INH，RFP或EMB，疗程 912个月。,高颅压治疗 1 脱水剂 20%甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药 5 分流手术,腰穿减压及鞘内注药,指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量3.0g/L以上。 方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次. 疗程：24周,糖皮质激素 作用 能抑制炎症渗出从而降低颅内压； 减轻中毒症状及脑膜刺激症状； 有利于脑脊液循环； 减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d)， 1个月后逐渐减量，疗程812周。,那么我们应该如何护理呢？,护理评估,(一)临床症状评估及观察 1注意询问结核接触史、患者的生活环境和疫苗接种史。 2早期患者有发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗等， 可有畏光、易激动、便秘、尿潴留。 3中期脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强 直等。当颅压增高时，可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳 头水肿、意识障碍等；还可出现单瘫、偏瘫、癫痫、四肢及手足 徐动、震颤等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力 弱尿潴留，尿失禁，粪便秘结、排便失禁等脊髓受损症状。 4晚期严重颅压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不 等大、呼吸加深、加快问有不规则、血压升高、意识障碍加深进 入昏迷。,护理评估,(二)辅助检查评估 1实验室检查脑脊液检查：颅压升高在180-200mmH2O以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(1001000)X106L。脑脊液生化，典型者糖和氯化物同时降低，蛋白升高(糖1974mmoiL，蛋白450mgL)。 2影像学检查CT和MRI能显示结脑病变的部位、范围和某些性质。有助于判断结脑的病型、病期、病变程度及有无并发症，还可选择治疗方法，评价治疗效果并推测预后。 正常颅内压： 成人0.7-2.0Kpa(70-200毫米水柱）；儿童0.5- 1.0Kpa(50-100毫米水柱）,护理评估,(三)其他评估 1既往的生活习惯如饮食、休息情况，嗜好，如吸烟、饮酒等，家族史，有无结核病接触史，既往是否患有结核病等。 2家庭成员及经济情况家庭成员是否和睦、关心患者，以及经济承受能力。,护理问题,1疼痛：头痛 2潜在并发症：颅内高压脑疝。 3皮肤完整性受损的危险。 4执行治疗方案无效。 5有窒息的危险。 6知识缺乏。 7自理能力缺陷。,护理措施,(一)一般护理 1卧床休息保持病室清洁、安静，室内光线宜暗，绝对保持患者情绪稳定。勿过于激动。减少探视，将操作集中，避免经常打扰患者。 2饮食护理保证每日的入量，维持足够营养，给高热量、清淡、易消化的食物；不能进食者可给予鼻饲饮食。向患者解释加强营养的重要性，观察患者营养状况的改善及进食情况。 3做好皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给予受压皮肤按摩，防止压疮。 4做好生活护理满足患者的日常生活需要。 5做好恢复期患者护理加强肢体康复锻炼。,护理措施,(二)症状护理 1严密监测患者意识、瞳孔、生命体征的变化，加强头痛、呕吐，肢体活动和癫痫发作等症状的观察。 2头痛护理观察患者头痛的性质、程度、部位、持续时间及频率。向患者及家属解释头痛发生的原因，让患者心情放松，减轻因头痛引起的负面情绪。多与患者交流，特别是疼痛时应做好患者安抚工作，嘱患者深呼吸，听轻音乐等，以转移患者注意力，减轻疼痛。 3避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。 4注意水、电解质的异常，适当限制水分的输入，记录出入量。 5及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱应用抗癫痫药物。 6必要时做脑室穿刺引流等抢救准备。,护理措施,(三)用药护理 1遵医嘱使用降颅压药及止痛剂，井注意观察药物疗效。 2根据体温变化，给予物理降温或遵医嘱给予退热剂。 3保持排便通畅，便秘时可使用轻泻剂，禁止高压灌肠。,护理措施,(四)心理护理 1护士应积极与患者交谈并劝慰患者，给予其生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。 2耐心做好安慰解释工作，增强患者战胜疾病的信心，密切配合治疗。 3患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工作，加上疾病带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。要做好耐心细致的解释工作，并告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介绍相关的知识，使患者建立信心。同时，做好患者家属的工作，使其能关心爱护患者，给予患者精神和经济上的支持。,健康教育,1宣传结核病的知识，向患者及家属解释病情，使其坚持正确服药，介绍服药