根除幽门螺杆菌对消化性溃疡愈合质量及其复发的影响.doc

根除幽门螺杆菌对消化性溃疡愈合质量及其复发的影响 作者：吴学琴 金克锋 王小云【摘要】 为探讨幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)根除治疗对消化性溃疡(peptic ulcer，PU)愈合质量及复发的影响，将102例诊断为PU(活动期)合并Hp感染的患者进行根除治疗，分为胃溃疡(gastric ulcer，GU)组和十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)组。GU组38例患者接受四联治疗，DU组64例患者接受三联治疗，疗程均为14d。治疗结束后1个月和12个月接受胃镜检查和Hp测定。结果，GU组中25/38例、DU组中49/64例Hp根除，总计溃疡S期获得率91.9%，高质量愈合率47.1%；GU组中13/38例、DU组中15/64例根除失败，总计溃疡S期获得率67.9%，高质量愈合率26.3%。在用药后1个月、12个月的随访中，Hp根除者溃疡的年复发率4.74%，Hp根除失败者溃疡的年复发率25.38%。显示Hp根除后溃疡可获得高质量愈合，且溃疡复发率明显降低。 【关键词】 幽门螺杆菌 消化性溃疡 愈合质量 溃疡复发自1983年澳大利亚学者Marshall从人体胃黏膜中分离出幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)以来，关于Hp与消化系统疾病的关系，一直是临床研究的热点，Hp感染是消化性溃疡(peptic ulcer，PU)发病的主要病因。临床证据表明，常规抑酸药治疗后愈合的溃疡年复发率50%70%，而根除幽门螺旋杆菌可使溃疡复发率降至5%以下1。为进一步探讨根除Hp后溃疡是否会获得高质量愈合及溃疡病愈合质量与其复发的关系，我们进行了本次研究。1 对象与方法1.1 对象选择与分组 选择近5年来在我院治疗的活动期PU合并Hp感染患者102例，男78例，女24例，年龄1278岁，平均43岁。胃溃疡38例，十二指肠溃疡64例，所有病例胃镜检查及治疗前均未服用抗生素、铋剂。1.2 胃镜检查及Hp感染的判断 所有患者胃镜检查证实活动期溃疡，GU在溃疡边缘及胃窦大弯侧距幽门口23cm处钳取活组织45块，DU在胃窦大小弯侧取活组织3块，分别行快速尿素酶试验及病理组织学检查，两者均为阳性诊断为Hp感染，且病理组织学排除恶性溃疡。1.3 治疗方案及Hp根除的判定 GU组给予四联治疗，法莫替丁20mg每日2次、枸橼酸铋钾110 mg每日4次、克拉霉素500 mg每日2次、呋喃唑酮0.1mg每日2次。 DU组接受三联治疗，兰索拉唑30mg每日1次、克拉霉素500 mg每日2次、呋喃唑酮0.1mg每日2次。疗程均为14d。 治疗结束后1、12个月所有患者均接受胃镜和组织学检查，两者均为阴性判定为Hp根除。1.4 溃疡愈合质量的评价标准 目前较为完整的评价应包含：1)内镜下再生黏膜成熟度的评价：以白苔消失后为瘢痕期(S期)。Sa期：溃疡瘢痕中央凹陷。Sb期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈粗大颗粒。Sc期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈细密颗粒状，瘢痕部黏膜平坦接近正常黏膜形态。2)组织学再生黏膜成熟度的评价。3)再生黏膜功能成熟度的评价。我们主要通过对普通胃镜诊断溃疡瘢痕Sa和Sb作质量评估，胃镜下所见平坦型白色瘢痕(Sc期)的愈合质量最高2。1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件进行，采用2检验进行显著性检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者Hp根除情况 GU组38例中25例Hp根除，根除率65.8%；DU组64例中49例Hp根除，根除率76.6%。2.2 两组患者溃疡愈合质量的比较 治疗结束后1个月，GU组31/38例溃疡愈合达S期，愈合率81.6%；DU组56/64例溃疡愈合达S期，愈合率87.5%。两组总计74例Hp根除，S期溃疡68例，愈合率91.9%，胃镜下Sc期愈合32例，高质量愈合率47.1%；28例Hp根除失败者，S期溃疡19例，愈合率67.9%，胃镜下Sc期5例，高质量愈合率26.3%，两者相比差异有统计学意义(P0.05)，见表1。表1 Hp根除治疗后两组溃疡愈合质量比较（略）与Hp根除组比较* P0.052.3 两组患者溃疡愈合质量与复发的关系 102例PU患者中得到随访的有76例，随访率74.5%，随访时间12个月，Hp根除者溃疡愈合的年复发率4.74%，Hp未根除者溃疡愈合年复发率25.4%，两者间比较差异有统计学意义(P0.05)。Sc期溃疡愈合，随访12个月无复发，见表2。表2 两组患者溃疡愈合质量及复发的关系（略）与Hp根除组比较*P0.053 讨论 Hp感染是胃炎、PU以及胃癌等严重危害人类健康疾病的主要病因之一，根除Hp在上述疾病中具有十分重要的意义。临床研究表明，根除Hp可加速溃疡愈合，显著降低或预防溃疡复发。目前临床上一般用“根除”作为评估的指标来判定Hp感染疗效的标准，达到根除效果者，溃疡极少复发。 关于PU的转归目前已有新认识，“愈合”和“治愈”是两个不同的医学术语。传统的单纯抑酸治疗只能使溃疡“愈合”，实现近期治疗目标，所以屡治屡发，而根除Hp之后则彻底改变了溃疡病的自然病程，达到远期“治愈”目标3。溃疡愈合质量与溃疡复发关系近年来受到重视，Tarnawski等41991年曾经提出溃疡愈合质量(quality of ulcer healing，QOUH)的概念，认为溃疡愈合不仅需要黏膜缺失的充填和修复，更需要黏膜下组织结构的修复和重建。溃疡复发与QOUH密切相关，不同溃疡愈合质量，临床评估其溃疡复发率有很大差别。Sakaki等5发现Hp阳性溃疡复发率为62%，其中Sa级愈合100%复发，Sb级愈合复发率88%，而Sc级愈合94%，随访2年无复发。1993年Kimurak等5用超声内镜(EUS)测定愈合溃疡黏膜厚度及黏膜下组织是否存在低回声团块，将溃疡分为高、中、低质量愈合组，按此标准对普通胃镜诊断溃疡瘢痕S1和S2作质量评估。溃疡愈合质量在胃镜表现中以Sc最高且不易复发。Tarnawski6提出溃疡愈合不仅需要大体上的愈合，还需恢复其正常组织学结构和功能，临床治疗不仅要关注溃疡愈合速度，还需关注溃疡愈合质量，力求达到胃黏膜结构和功能的真正愈合。 我们通过观察得出同样的结论：根除Hp后溃疡可获得高质量愈合且溃疡复发率明显降低。因此，在PU的治疗中，一方面要针对攻击因子采取治疗，其中采用PPI抑制胃酸是首选，其次要根除Hp，制定根除Hp感染的最佳方案，另一方面，采用多种措施修复防御因子，增强碳酸氢盐屏障保护作用，促进生长因子的表达，从而促进上皮修复和新生血管生成，最终达到恢复胃平衡，提高溃疡愈合质量的目的。所以选择合理的抗溃疡药物，即制酸剂加黏膜保护剂(不受胃内pH影响的胃黏膜保护剂)具有协同促进溃疡愈合的作用，以保证溃疡高质量愈合，防止复发。【参考文献】 1 叶任高，陆再英.内科学M.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：384.2 周丽雅，孟灵梅.黏膜保护剂与消化性溃疡J.中华消化杂志，2008，28：211-213.3 胡伏莲.消化性溃疡发病机制的现代理念J.中华消化杂志，2005，25：189-190.4 Tarnawski A， Stachura J，Krause WJ，et al.Quality of gastric ulcer healing：a