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海口市建筑施工噪声排放申报登记申报审批服务表申报单位： (盖章)负 责 人： (签名) 编 号：填表日期： 年 月 日印制单位：海口市美兰区环境保护局以下信息由申报者填写申报者基本信息单位或个人名称项目名称项目地址单位负责人联系电话身份证号码联系人联系电话身份证号码申报内容申报事项申报附件申报理由其他说明注意事项1 以上申报附件加盖公章；2.事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：工商营业执照、法人机构代码证、法人代表身份证、联系人身份证原件。以下信息由相关部门填写审批服务信息相关部门意 见根据国家噪声标准，该项目噪声超标9分贝，工期为一年，建筑面积：20517.86m2，拟应征收噪声超标排污费为：(2200*18)*2=79200(元) 签名：周晓芬 日期：2016年8月5日(盖章)初核意见签名：日期： 年 月 日复核意见签名：日期： 年 月 日审核意见签名：日期： 年 月 日发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注范例海口市建筑施工噪声排放申报登记申报审批服务表申报单位： (盖章)负 责 人： (签名) 编 号： HB2014013填表日期：2014 年 6月1日印制单位：海口市环境保护局以下信息由申报者填写申报者基本信息单位或个人名称海南建筑工程有限公司地 址海口市南海大道100号单位负责人张三联系电份证号系人李四联系电份证号报内容申报事项建筑施工噪声排放申报登记申报附件1建筑施工许可证复印件；2施工单位合法证明材料（包括工商营业执照、法人机构代码证、法人代表身份证等复印件）；3建筑施工场所排污申报登记表一式两份。申报理由根据相关环保法律法规，凡向周围生活环境排放噪声造成环境污染的单位和个人,必须按照国家有关规定,如实向市环境保护行政主管部门申报登记申报该工程的项目名称、施工场所和期限、可能产生的环境噪声值以及所采取的环境噪声污染防治措施的情况，拥有的排放噪声设备、噪声污染防治设施和在正常作业条件下排放噪声的噪声源种类、数量和噪声强度,并提供防治环境噪声污染的有关资料。因此提出申请。其他说明注意事项2 以上申报附件加盖公章；3 事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：工商营业执照、法人机构代码证、法人代表身份证、联系人身份证原件。以下信息由相关部门填写审批服务信息相关部门意 见日期： 年 月 日(盖章)初核意见签名：日期： 年 月 日复核意见签名：日期： 年 月 日审核意见签名：日期： 年 月 日发证信息证件名称建筑施工噪声排放申报登记证证件编号发证日期
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