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产科1例患者术后产后出血 观察根因分析,产科护理质量小组,主要内容,1.根因分析法概念 2.根本原因分析 3.制定及执行改善计划 4.产后出血观察的持续质量追踪,一、根因分析法,根因分析（root cause analysis. RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。,二、根本原因分析,2.1 组建RCA小组 RCA组长由护士长敖萍担任 小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,二、根本原因分析,2.2查找近端原因并确定根本原因 1.找近端原因： A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。 B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。 C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。 D.对产妇术前治疗方案不了解。,二、根本原因分析,2.鱼骨图,病例中 存在哪些问题?,问题一：血压下降过快,为什么？ 1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。 2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。,为什么？ 1）以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。 2）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。,问题二：宫腔积血未发现,问题三：病情观察不到位,为什么？ 1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。 2）忽视高龄产妇易合并并发症。,1）提高风险意识，加强慎独精神。 2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。 3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。,三、制定及执行改善计划,制定及执行改善计划,4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。 5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理时，多关心患者是否有不适，发
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