拜阿2糖尿病并发心血管疾病标准药物治疗ABC.ppt

1,糖尿并发心血管疾病病危害严重,2,目录,糖尿病患者规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗ABC是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,3,IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象,（年）,全球糖尿病患者数量,亿,/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture,4,中国糖尿病患病人数已达到惊人的9240万！,患病人数（万）,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,n=46,239，20岁 14个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后2 h血糖检测,5,心血管事件 每100患者-年,随访7年心血管发病率(%),n=69,非糖尿病患者 糖尿病患者 糖尿病且伴有心梗病史,n=169,n=890,0.5,7.8,3.2,3.5,45.0,20.2,DM,DM & MI,0,10,20,30,40,50,N Engl J Med. 1998;339:229-34.,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管发病率显著升高,6,发生致死性或非致死性心肌梗死,因心血管事件死亡,发生的事件/100人年,无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）,无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加,N Engl J Med. 1998;339:229-34.,P0.001,P0.001,本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。,7,糖尿病给患者带来沉重的经济负担,2型糖尿病的次均门诊费用,2型糖尿病的次均住院费用,2003年12月第12期中国卫生经济第22卷（总第250期）,（元）,（元）,2006年我国用于糖尿病的治疗费用高达208亿元，占医疗费用的10,8,目录,规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗AB是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,9,UKPDS33：探讨强化降糖 对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响,R,强化治疗: 氯磺丙脲、格列苯脲、胰岛素,n=2729,n=1138,n=3867,2型糖尿病,常规治疗,随访10年,与糖尿病相关的事件终点 与糖尿病相关的死亡 全因死亡率,统计分析终点事件,Lancet,1998;352:837-53,年龄：48-60岁,10,UKPDS33研究发现： 强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡,主要终点,RRR,P值,任何糖尿病相关终点,12%,0.029,微血管病变,25%,0.0099,心肌梗死 包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死,16%,0.052,全因死亡率,6%,0.44,Lancet,1998;352:837-53,微血管事件 获益,大血管事件 并无获益,UKPDS33研究10年随访结果,11,强化组（N=5128）,常规组（N=5123）,年龄（岁）,62.26.8,62.26.8,女性（）,38.7,38.4,病程（年）,10,10,既往心血管事件（%）,35.6,34.8,既往充血性心力衰竭（%）,4.9,4.8,糖化血红蛋白（%）,8.31.1,8.31.1,空腹血糖（mg/dl）,174.956.0,175.756.5,ACCORD研究：血糖控制到正常水平能否减少心血管疾病死亡率？,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,主要终点：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或因其他心血管疾病死亡的复合终点。 随访3.5年。,ACCORD研究 基线资料,12,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,ACCORD研究为随机、多中心、双重22析因设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,0,常规治疗组（N=5123）,强化治疗组（N=5128）,患者事件发生率（%）,P=0.16,ACCORD研究发现： 强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生,随访年限,13,强化治疗组 N (%),标准治疗组 N (%),危险比 (95% CI),P,主要终点,352 (6.86),371 (7.23),0.90 (0.78-1.04),0.16,次要终点,死亡率,257 (5.01),203 (3.96),1.22 (1.01-1.46),0.04,非致命性心肌梗死,186 (3.63),235 (4.59),0.76 (0.62-0.92),0.004,非致命性脑卒中,67 (1.31),61 (1.19),1.06 (0.75-1.50),0.74,心血管疾病死亡,135 (2.63),94 (1.83),1.35 (1.04-1.76),0.02,慢性心力衰竭,152 (2.96),124 (2.42),1.18 (0.93-1.49),0.17,ACCORD研究发现： 强化降糖显著增加死亡率,注：一共随访3.5年。,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例,14,ADVANCE研究： 强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？,主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估，共随访5年。,基线特征,强化降糖 （n=5571）,标准降糖 （n=5569）,年龄（SD）,666,666,女性，n（%）,2376（42.6）,2357（42.3）,糖尿病病程，年（SD）,7.96.3,8.06.4,大血管疾病病史，n（%）,1794（32.2）,1796（32.3）,微血管疾病病史，n（%）,571（10.3）,584（10.5）,快速血糖（meanSD）,8.512.78,8.482.76,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,ADVANCE研究基线资料,15,ADVANCE研究： 强化血糖控制未能显著减少大血管事件发生率,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,入选全球20个国家的11140名患者，中位随访5年。随机分为强化降糖组、标准降糖组。 主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。,16,ADVANCE研究： 强化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,25,20,15,10,5,0,常规治疗组,强化治疗组,随访（月）,P=0.28,全因死亡率（%）,17,从ADVANCE到ACCORD 强化血糖控制并未带来获益,标准降糖,强化降糖,随访时间（月）,严重大血管事件 累积发生率%,P=0.32,全因死亡率：%,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常规： HbA1c=7.0%,强化：HbA1c=6.4%,n=10,251,治疗时间：年,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,N Engl J Med 2008;358:2545-59,n=11,140,P=0.04,ADVANCE 研究,ACCORD研究,以HbA1c达标为中心的治疗模式 大血管事件并没有带来明显的获益！,18,治疗糖尿病路在何方？,19,目录,规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,20,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,高血糖,高凝状态,Low HDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,21,Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.,各种危险因素共同作用 导致糖尿病患者心血管源性死亡,22,Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病,综合因素强化治疗: 改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗,n=80,n=80,n=160,2型糖尿病,常规治疗,随访至13年,心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 血管再通术 截肢术,统计分析终点事件,N Engl J Med 2008;358:580-91,23,N Engl J Med 2008;358:580-91,Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率,24,Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险,N Engl J Med 2008;358:580-91,Hazard ratio = 0.54,综合因素强化治疗组: （24 例）,常规治疗组 （40 例）,P = 0.02,50%,30%,患者死亡率（%）,综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%,绝对风险 降低 20%,25,新CVD治疗模式,新的目标,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7.,糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换！,降低 糖尿病患者 死亡率,减少整体 心血管风险,26,糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略,A,A1C control 糖化血红蛋白 Aspirin 阿司匹林,B,BP control 血压控制,C,Cholesterol management 血脂管理,综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面,Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11-S61,27,目录,规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,28,阿司匹林阻断糖尿病心血管事件的发生途径,阿司匹林,抑制血栓形成,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析结论,心血管疾病二级预防 应用阿司匹林毋庸置疑,糖尿病患者心血管疾病一级预防 阿司匹林证据确凿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009,31,阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心脑血管事件死亡率（%）,P =0.0037,0.08 %,0.8 %,JAMA. 2008;300(18):2134-41.,2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,（n = 1262）,（n = 1277）,J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究,32,阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,100 90 80 70,阿司匹林治疗组,生存率 (%),时间（年）,对照组,非糖尿病患者 (8568),2型糖尿病患者 (2368),HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9),P0.001,33,阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节,34,目录,糖尿病患者规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,35,为了解阿司匹林中国使用现状 选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查,辽宁：2469人,四川：1563人,广东：1846人,湖南：2428人,本调研与糖尿病患病调研同时进行,35,阿司匹林使用现状,阿司匹林二级预防的使用率 总人群26.61% 糖尿病亚组51.16% 阿司匹林一级预防的使用率 总人群14.90% 糖尿病亚组32.47% 使用阿司匹林75149mg/d的比例43.97% 每日服用阿司匹林的比例87.67%,阿司匹林在中国四省市心血管疾病预防中应用现状调查 待发表,糖尿病患者规范使用阿司匹林,规范使用人群 规范使用剂量和时间 临床常见问题,38,ADA2010推荐糖尿病患者 使用阿司匹林进行心血管事件二级预防,ADA2010糖尿病指南推荐： 具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）二级预防心血管事件,Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61,39,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要杂志：,ADA/AHA/ACCF发表阿司匹林一级预防 糖尿病患者心血管事件的联合声明,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,对于易发生消化道损伤人群 应采取保护措施降低出血发生,高危人群,年龄65岁,有消化道溃疡或出血病史,合并Hp感染 （幽门螺杆菌）,联合抗血小板治疗或抗凝治疗,联合使用非甾体类抗炎药物,联合使用糖皮质激素类药物,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识明确指出：,中华内科杂志.2009;48(7):607-11.,42,肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应,阿司匹林最佳剂型精确肠溶剂型,P0.05,肠溶剂型 14/206,普通剂型 28/226,临床和实验医学杂志.2006；5（8）：1201,不良反应发生率（%）,BMJ. 2002;324:71-86.,阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d,危险降低 (%),血管事件(%) 阿司匹林 对照,阿司匹林剂量 ( mg/d),23 2,16.0,12.9,所有剂量,13 8,19.4,17.3,75,32 6,15.2,10.9,75 150,26 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,治疗获益 P.0001,不同剂量阿司匹林的疗效比较,长期服用 更多获益,Arch Intern Med.2007;167:562-572.,服用阿司匹林的时间（年）,不服用,1-5年,6-10年,11-20年,20年,降低的心脑血管事件风险,研究观察24年显示：阿司匹林长期使用，持续获益,护士健康研究，n=79，439,临床常见问题,肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？ 阿司匹林通过抑制血小板聚集，抗血栓形成，防治动脉粥样硬化，可用于以下人群 合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病CKD患者1 糖尿病肾病患者2,3 肾移植患者4,5 膜增生性肾小球肾炎6,7 使用注意 高龄，原有心