月度医疗质量检查表.xls

序号序号项目项目检查标准检查标准分值分值扣分标准扣分标准检查方法检查方法检查情况检查情况 一药品供应(15分) 确保药品的安全 有效供应。 15未达标每次扣3分 现场检查药品 供应情况 二 取药等候时间 (15分) 取药服务窗口等 候时间15分钟 15未达标每次扣3分 现场检查患者 等候取药情况 三药品配发(15分) 保证配发的药品 质量合格,药品发 出有第二人核对 并签名 15未达标每次扣3分 现场抽查药品 质量 四值班记录(15分) 交班记录符合要 求 15未达标每次扣3分 查交接班记录 本 五 窗口工作人员服 务态度(10分) 工作人员服务态 度良好，无投诉 10 服务态度差，查 实一例投诉扣3分 现场检查工作 人员服务态度 六 医疗差错事故登 记本(10分) 病区应单独设立 “医疗差错事故 登记本”，记录 完整，准确 10 没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣2 分 查病区医疗差 错事故记录本 七 三基培训和科室 业务学习培训记 录本(10分) 病区应单独设立 “三基培训和科 室业务学习培训 记录本”，记录 完整，准确 10 没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣2 分 查病区三基培 训和科室业务 学习培训记录 本 八 科务会记录本 (10分) 病区应单独设立 “科务会记录本 ”，记录完整， 准确 10 没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣2 分 查病区科务会 记录本 总分 检查者签名:检查者签名:日期：科主任签名：科主任签名：日期： 建邺医院药剂科月度医疗质量检查登记表建邺医院药剂科月度医疗质量检查登记表 序号序号项目项目检查标准检查标准分值分值扣分标准扣分标准检查方法检查方法得分得分检查情况检查情况 一 预约至报 告时间(10 分) 在规定时间内预约检查 及发出诊断报告 10 未及时预约检查及 发报告，查实一例 扣1.5分 现场抽查当天10项 辅助检查的预约时 间，及10份检查报 告单的报告时间 二 检查报告 单书写质 量(15分) 符合检查报告单书写质 量标准 15 发现一份不合格报 告单扣1.5分 现场抽查10份检查 报告单 三 窗口工作 人员服务 态度(15 分) 工作人员服务态度良 好，无投诉 15 服务态度差，查实 一例投诉扣3分 现场检查工作人员 服务态度 四 传染病报 告登记管 理（15 分） 发现传染病能够及时上 报并登记 15 发现一例未上报或 未登记扣10分 现场查阅资料 五 危重症病 人抢救预 案(5分) 有危重症病人抢救预案 。 5 无危重患者抢救预 案扣10分 现场查阅资料 六 医疗差错 事故登记 本（5分） 病区应单独设立“医疗 差错事故登记本”，记 录完整，准确 5 没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区医疗差错事 故记录本 七 三基培训 和科室业 务学习培 训记录本 （15分） 病区应单独设立“三基 培训和科室业务学习培 训记录本”，记录完 整，准确 15 没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区三基培训和 科室业务学习培训 记录本 八 科务会记 录本（10 分） 病区应单独设立“科务 会记录本”，记录完 整，准确 10 没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区科务会记录 本 九 危急值报 告制度 （10分） 有危急值报告登记本， 发现传染病、恶性肿瘤 及需要及时救治的疾病 应及时通知申请科室医 生并登记时间、被通知 人 10 没有设立登记本扣 5分，记录不符合 要求每项扣2分， 没有及时通知相关 科室扣10分。 现场查看资料 总分100 建邺医院医技科室月度医疗质量检查登记表(放射科B超心电图)建邺医院医技科室月度医疗质量检查登记表(放射科B超心电图) 检查者签名:检查者签名: 日期： 日期：科别：科别：科主任签名： 日期： 科主任签名： 日期： 查病区医 疗差错事 故记录本 查病区三 基培训和 科室业务 学习培训 记录本 查病区科 务会记录 本 科主任签名： 科主任签名： 日期： 日期： 序号序号项目项目检查标准检查标准分值分值扣分标准扣分标准检查方法检查方法得分得分 1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合 辅助检查报告初步判断病情，并认真做好 记录。 4缺初步诊断扣2分 2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医 师查看，及时记录查看意见。 3未做到扣3分 3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首 诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共 同商定患者的诊疗方案。 3未做到扣3分 4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊 科室应负责书写病历和对病人暂行管理， 实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定 出诊疗方案。 3未做到扣3分 5.对经询问病史、体格检查发现患者病情 不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首 诊医师应在做好病历记录后再提出转科建 议。 3未做到扣3分 6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患 者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级 医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科 室和人员会诊。 3未做到扣3分 7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项 记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小 时内据实补记，其日期必须精确到小时、 分钟。 4未做到扣4分 二急诊流程(5分) 9.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务 的应急、应变能力。急诊留观时间72小 时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健 全，并得到有效落实。10、急诊病人要优 先处理，符合急诊救治流程。 5未做到扣5分 现场检查和查 看有关记录 三 门诊病历书写质 量(10分) 10.根据门诊病历书写质量评分标准内容进 行检查 10未达标，每份病历扣2分 到门诊或护士 站抽查现场的 病历,各科抽 查5份病历 建邺医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表建邺医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表 检查急诊留观 病历2份或实 地查看现场病 历 首诊医师负责制 度 （23分） 一 四 检查申请单书写 质量（10分） 11、各种检查申请单书写规范，字迹清 楚，检查目的明确。 10发现一处不规范扣0.5分。 抽查各科当天 开写的10份检 查申请单 五 抗菌药物合理使 用（10分） 12、抗菌药物使用合理，无超越权限使 用，联合用药合理，无三联使用抗菌药物 。 10发现一处不规范扣1分。 抽查各科当天 开写的10份抗 菌药物处方 六 处方书写质量 (10分) 13.符合处方书写规范，处方用药合理，无 滥用药物及开大处方现象 10未达标，每张处方扣1分 抽查各科当天 开写10张处方 七服务态度(2分) 14.导诊导医,挂号,新病人登记处,验单发 放处,各诊区护士站,抽血室,注射室工作人 员服务态度良好,无投诉 2查实投诉一例扣1分现场检查 八 门诊日志（5分） 门诊日志有项必填，内容规范，35岁岁以 上患者测血压达到95%以上。 5发现一处不规范扣0.5分。 九控感管理(3分) 15.严格执行传染病预检分诊制度和报告制 度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报告 工作 3未做到扣4分 十 医疗差错事故登 记本（2分） 16.病区应单独设立“医疗差错事故登记本 ”，记录完整，准确 2 没有设立登记本扣4分，记录不符合要求 扣1分 查病区医疗差 错事故记录本 十一 三基培训和科室 业务学习培训记 录本（10分） 17.病区应单独设立“三基培训和科室业务 学习培训记录本”，记录完整，准确 10 没有设立登记本扣4分，记录不符合要求 扣1分 查病区三基培 训和科室业务 学习培训记录 本 十二 科务会记录本 （10分） 18.病区应单独设立“科务会记录本”，记 录完整，准确 10 没有设立登记本扣4分，记录不符合要求 扣1分 查病区科务会 记录本 总分100 检查者签名:检查者签名: 日期： 日期： 科主任签名： 科主任签名： 检查情况检查情况 日期： 日期： 序号序号项目项目检查标准检查标准分值分值扣分标准扣分标准检查方法检查方法得分得分检查情况检查情况 一 预约至报 告时间 在规定时间内预约检查及发 出诊断报告 10 未及时预约检查 及发报告，查实 一例扣1分 现场抽查当天10项 辅助检查的预约时 间，及10份检查报 告单的报告时间 二 检查报告 单书写质 量 符合检查报告单书写质量标 准 10 发现一份不合格 报告单扣1分 现场抽查10份检查 报告单 三 窗口工作 人员服务 态度 工作人员服务态度良好，无 投诉 10 服务态度差，查 实一例投诉扣2 分 现场检查工作人员 服务态度 四 医疗差错 事故登记 本 病区应单独设立“医疗差错 事故登记本”，记录完整， 准确 5 没有设立登记本 扣9分，记录不 符合要求每项扣 1分 查病区医疗差错事 故记录本 五 三基培训 和科室业 务学习培 训记录本 病区应单独设立“三基培训 和科室业务学习培训记录本 ”，记录完整，准确 10 没有设立登记本 扣6分，记录不 符合要求每项扣 1分 查病区三基培训和 科室业务学习培训 记录本 六 科务会记 录本 病区应单独设立“科务会记 录本”，记录完整，准确 10 没有设立登记本 扣6分，记录不 符合要求每项扣 1分 查病区科务会记录 本 是否建立有生物安全管理制 度，包括：实验室人员准 入制度；感染性材料管理 制度；员工健康管理制 度；生物安全工作自查制 度；实验室资料档案管理 制度；生物安全管理及实 验人员的培训和考核制度； 意外事件处理与报告制 度；实验室安全保卫制度 。 5缺一项扣0.8分现场查阅有关资料 建邺医院检验科月度医疗质量检查登记表建邺医院检验科月度医疗质量检查登记表 是否建立并维持风险评估和 风险控制程序；持续进行危 险识别、风险评估和实施必 要的控制措施（必要时还要 进行危险评估分析）；风险 评估报告是否得到所在单位 生物安全委员会的批准 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否根据风险评估结果配备 个人防护装备和用品；有适 量储备（如手套、防护服、 实验用鞋、口罩、帽子 等），生物安全设备的配备 是否符合实验活动的生物安 全需要；重点部位是否根据 应急需要储备有适当的应急 物品 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否建立实验室人员档案管 理系统；是否掌握接触病原 微生物人员的姓名、岗位等 信息；是否组织开展了内部 的培训，并实行考核合格上 岗制度；是否对从事实验室 检测、运送、贮存、销毁感 染性材料的工作人员定期健 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否明确规定实验范围，不 从事超范围实验活动；是否 具备与实验活动相适应的设 备设施；如遇标本培养出可 疑高致病菌，是否有上报疾 控中心的程序，并有相应消 毒和感染物处理程序及记录 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否指定专人负责工作中使 用的致病性病原微生物菌 （毒）种及临床样本等感染 性材料的管理工作；是否有 详细的存储、使用、转运、 销毁记录；是否有感染性废 弃物消毒处理方法和记录 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否制定实验室生物安全事 件和涉恐事件应急预案，是 否每年组织开展过至少一次 应急预案演练 5 没有应急预案扣 3分，应急预案 演练扣3分 现场查阅有关资料 生物安全七 九 危急值报 告制度 （10分） 有危急值报告登记本，发现 传染病、恶性肿瘤及需要及 时救治的疾病应及时通知申 请科室医生并登记时间、被 通知人 10 没有设立登记本 扣5分，记录不 符合要求每项扣 2分，没有及时 通知相关科室扣 10分。 现场查看资料 总分100 检查者签名:检查者签名: 日期： 日期：科别：科别： 科主任签名： 日期：科主任签名： 日期： 序号 序号项目项目检查标准检查标准分值分值扣分标准扣分标准得分得分 一 医疗服务 （2分） 24小时提供及时服务（有专人值 班）。查看值班人员在岗情况 2 2查看值班人员在岗情况 二 医疗安全 质量核心 制度知晓 严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度，做到人人知晓。3 抽查科室值班医师对医疗核 心制度的掌握情况 1.住院医师每天至少查房两次。2未做到扣2分 2.病程记录的要求：对医嘱告病危 的患者至少每天一次；对医嘱告病 重的患者至少2天一次；对病情稳定 的患者至少3天记录一次。 2缺1次扣1分 3.主治医师首次查房在患者入院48 小时内。内容包括:查房医师姓名、 专业技术职务、补充病史和体征、 诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗 计划。 2 未查房扣3分，缺 一项扣0.5分 4.主治医师每天进行查房。2未做到扣2分 5.副高以上职称医师每周查房12 次，疑难危重病例48小时内要有副 高以上职称医师查房记录。 2未做到扣2分 6.上级医师查房记录内容包括：查 房医师姓名、专业技术职务、对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治 疗措施、疗效的分析及下一步诊疗 意见,上级查房医师审核并签名. 3缺一项扣0.5分 7.主任医师查房记录与住院医师首 次病程记录,主治医师首次查房记录 与住院医师首次病程记录内容是否 相同的 2相同一项扣1分 8.科间紧急会诊10分钟内到位，常 规会诊在提出会诊申请后48小时内 完成。 1未做到扣1分 9.会诊单含申请会诊记录和会诊记 录。申请会诊记录一般项目齐全， 有病历简介、初步诊断、诊疗情况 1 缺一项扣0.3分, 病历摘要过于简 单扣0.5分。 1.会诊记录有会诊意见，会诊医师 的科别、会诊时间及会诊医师签名 。 1 缺会诊意见扣1 分，其他项缺一 项扣0.3分,会诊 建邺医院内科病区月度医疗质量检查登记表建邺医院内科病区月度医疗质量检查登记表 检查方法检查方法 抽查运行病历,只有1个病区, 查10份；2个病区,每病区查5 份；3个病区以上,每病区查3 份 三级医师 查房制度 （15分） 现场演练。随机抽查申请会 诊的运行病历,只有1个病区, 查10份；2个病区,每病区查5 份；3个病区以上,每病区查3 份 会诊制度 （4分） 三 四 2.会诊医师的资质1 会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分 1.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 1不及时扣1分 2.抢救病人应书写抢救记录，内容 包括病情变化、抢救措施、参加抢 救人员姓名及技术职称，抢救时间 应具体到分钟，有参与抢救的上级 医师签名。该记录应在抢救结束后6 小时内完成。 1 缺抢救记录扣1 分，未按时完成 扣0.5分，缺一项 扣0.2分 3.抢救应由主治以上医师主持，重 大抢救应有副高以上职称医师参加 。 1未做到扣1分 4.患者病情涉及两科或两科以上 的，应及时邀请他科会诊或成立临 时抢救小组。 1未做到扣1分 5.危重症病人抢救预案,抢救设备、 药品的齐备情况 1 无危重患者抢救 预案的，无抢救 设备或抢救设备 现场检查 首诊负责 制度（2 分） 患者转科、转院过程中有上级医师 审核同意。 2 考核疗区医师对转科、转院 流程掌握。抽查2份转科或转 院归档病历，查看转科、转 院过程中上级医师审核程序 1.病区应单独设立“疑难病例讨论 记录本”。 1缺记录本扣1分 2.参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师及相关科室人员 1 每缺一级医师参 加每例扣1分；根 据疑难病例情 3.记录本有讨论记录。1无讨论记录扣1分 1.科内设“交接班记录本”。1缺扣2分 2.记录本上每天按要求记录，交接 班记录项目填写齐全；内容详细、 重点突出；医护交班内容相符 1 缺一次扣0.5分， 不达标每次扣0.3 分 危重病人 抢救制度 （5分） 参加病房早交班，查病区交 接班记录本 抽查疑难病例讨论本4.记录要求：对确诊困难或疗效不 佳病例进行讨论。科主任或具副主 任医师以上职称医师主持。内容包 括：讨论日期、主持人、参加人员 、专业技术职务、症状、体征、检 查和检验结果等在鉴别诊断中的意 义、讨论情况、鉴别诊断意见。 记 录应有主治医师以上人员审核签名 。 主持人不符合规 定扣1分，其他缺 1项扣0.2分,未记 录发言人具体意 见、讨论无总结 意见、字迹潦草 不易辨认每例扣 0.3分 检查危重病人归档病历3份。 五 疑难病例 讨论制度 （4分） 值班交接 班制度 （4分） 六 五 1 3.对危重病人进行床前交接班。1未进行扣1分 4.早交班有上级医师参加的1 没有上级医师参 加扣1分 1. 病区设“死亡病历讨论记录本” 。 1缺记录本扣2分 2. 死亡病例均有讨论记录。1缺记录扣2分 3.死亡病例讨论应在病人死亡后一 周内进行。 1不符合扣1分 4.死亡病例讨论由科主任或具有副 高以上职称医师主持。 1不符合扣1分 5.内容包括：注明“死亡病例讨论 记录”、讨论日期、主持人、主要 参加姓名、技术职务、讨论意见。 1 缺一项扣0.5分， 未记录发言人具 体意见、对死亡 原因分析不足、 1.评价预防用药有无适应证，品种 选用、用药时间、用药天数等的适 宜性。 2 不合理每项扣0.5 分 2.抗菌药物使用是否执行分级管理 制度。 2 发现1处越级或手 续不全使用抗菌 药物的医嘱每项 医疗质量 管理（10 分） 科主任负责质量管理与持续改进工 作，落实“医疗质量管理与持续改 进方案”内容要求，建立科室质量 管理小组及工作制度，体现全面质 量管理与持续改进每月召开1次科室 质量与安全工作会议，内容要体现 全面、全过程质量管理，有记录 现场查阅资料,查看科室质量 安全工作会议记录本 1、开展安全隐患的自查，积极查找 本科室安全隐患，最终达到消除隐 患，提高医疗质量的目的。针对排 查出的问题制定具体的整改措施和 计划。 2 查看科室医疗安全隐患排查 记录本 2、接获口头或电话通知的患者“危 急值”或其它重要的检验结果时， 接获者必须规范、完整的记录检验 结果和报告者的姓名与电话，进行 复述确认无误后方可提供医师使用 2查看危急值登记本 3、完善关键流程（急诊、病房、手 术室之间流程）的患者识别措施 2 查看关键流程交接本 参加病房早交班，查病区交 接班记录本 查病区死亡病例讨论记录本七 值班交接 班制度 （4分） 六 医疗安全 （10分） 死亡病例 讨论制度 （5分） 八 抗菌药物 使用制度 （4分） 查阅有关文件资料 4、鼓励患者参与医疗安全，针对患 者的疾病诊疗信息，为患者（家 属）提供相关的健康知识的教育， 协助患方对诊疗方案的理解与选择 。 2查看医患座谈会本 5、及时处置医疗不良事件，最大限 度减轻不良后果，保障患者安全， 实现医疗安全的持续改进，报告和 及时处置医疗不良事件2 查看科室不良事件报告记录 本 病案质量 管理（10 分） 8、科室对出院病历收交情况。病历 质量：甲级率达100无丙级病历。 在科病历及时性、三级查房、各种 讨论、内涵质量管理10 查看科室病历检查记录本 1.有无新技术准入管理制度。1缺管理制度扣1分 2.新技术申报程序和审批权限的设 置是否合理。 1不合理扣2分 3.了解新技术准入情况。1不符合扣2分 4.新技术开展情况记录1不符合扣2分 5.按照手术分级管理制度对医师进 行准入和动态管理 1不符合扣1分 十 医师执业 管理（2 分） .医务人员是否依法执业。2 发现一例无医师 执业证而单独执 业(开写医嘱)扣1 抽查医生值班排班表病历医 嘱 1.是否存在医保病人挂床1不符合扣1分 2.自费药品材料签订知情同意书1不符合扣1分 3.有无医保病人请假外出1不符合扣0.5分 4.出院带药符合有关规定1不符合扣0.5分 十三 医疗差错 事故登记 本（2 .病区应单独设立“医疗差错事故登 记本”，记录完整，准确 2 没有设立登记本 扣2分，记录不符 合要求扣1分 查病区医疗差错事故记录本 十四 三基培训 和科室业 务学习培 .病区应单独设立“三基培训和科室 业务学习培训记录本”，记录完 整，准确 5 没有设立登记本 扣2分，记录不符 合要求扣1分 查病区三基培训和科室业务 学习培训记录本 十五 科务会记 录本（4 分） .病区应单独设立“科务会记录本 ”，记录完整，准确 4 没有设立登记本 扣2分，记录不符 合要求扣1分 查病区科务会记录本 总分100 医保政策 执行情况 （4分） 医疗技术 技术应用 管理（5 分） 九查阅有关文件资料 抽查运行医保病历,只有1个 病区,查10份；2个病区,每病 区查5份；3个病区以上,每病 区查3份 十一 检查者签名:检查者签名: 日期： 日期：科别：科别：科主任签名： 科主任签名： 注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及经治医生注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及经治医生 检查情况检查情况 建邺医院内科病区月度医疗质量检查登记表建邺医院内科病区月度医疗质量检查登记表 日期： 日期： 序号 序号项目项目检查标准检查标准分值分值扣分标准扣分标准 一医疗服务 24小时提供及时服务（有专人值 班）。查看值班人员在岗情况 2 2查看值班人员在岗情况 二 医疗核心 制度知晓 度 严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度，做到人人知晓。 3 抽查科室值班医师对医 疗核心制度的掌握情况 1.住院医师每天至少查房两次。2未做到扣2分 2.病程记录的要求：对医嘱告病危 的患者至少每天一次；对医嘱告病 重的患者至少2天一次；对病情稳定 的患者至少3天记录一次。 2缺1次扣1分 3.主治医师首次查房在患者入院48 小时内。内容包括:查房医师姓名、 专业技术职务、补充病史和体征、 诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗 计划。 2 未查房扣3分， 缺一项扣0.5分 4.主治医师每天进行查房。2未做到扣2分 5.副高以上职称医师每周查房12 次，疑难危重病例48小时内要有副 高以上职称医师查房记录。 2未做到扣2分 6.上级医师查房记录内容包括：查 房医师姓名、专业技术职务、对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治 疗措施、疗效的分析及下一步诊疗 意见,上级查房医师审核并签名. 3缺一项扣0.5分 7.主任医师查房记录与住院医师首 次病程记录,主治医师首次查房记录 与住院医师首次病程记录内容是否 相同的 2相同一项扣1分 1、手术前有反映第一术者、麻醉医 师看过病人的病程记录。 1 2、术前小结有关于术前诊断、手术 指征、拟施手术名称和方式、拟施 麻醉方式、 家属谈话、注意事项、 术前准备等情况。 1 3、有创诊疗活动前实施者亲自与患 者（或家属）沟通。有手术同意书 和麻醉同意书。内容包括术前诊断 、手术名称、并发症、手术风险、 2 4、手术记录：术后由术者于24小时 内完成,特殊情况由第一助手书写， 但必需有术者签名。写明手术标本 的去向。 1 5、术后及时书写术后首次病程记录 。 1 6、术后病程记录：连续3天每天至 少记录1次。 1 建邺医院外科病区月度医疗质量检查登记表建邺医院外科病区月度医疗质量检查登记表 检查方法检查方法 三 三级医师 查房制度 抽查运行病历,只有1个 病区,查10份；2个病区, 每病区查5份；3个病区 以上,每病区查3份 围手术期 管理制度 五 7、术后3天内要有手术医师或主治 医师的查房记录。 1 8、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师 签名。 1 9、实施手术安全核查与手术风险评 估。 1 10、定期开展手术质量评价，科主 任、护士长与具备资质的人员组成 的质量与安全管理理小组，定期开 展手术质量评价，记录详实，质量 与安全管理与评价的重点内容包 括：手术并发症及预防措施、执行 “手术安全核查与手术风险评估制 度”的情况、手术质量管理分析 （各类手术例数、术后死亡例数、 术后非预期再手术例数、医师执行 情况、手术风险分类）。 2 术前讨论 制度 病情较重、中等难度以上或新开展 的手术应有术前讨论记录。由具有 副高以上职称医师主持。内容包 括：术前准备情况、手术指征、手 术方案、术中可能出现的意外及防 范措施、参加讨论者姓名、职称、 讨论日期、记录者及上级医师签名 。 5 1.科间紧急会诊10分钟内到位，常 规会诊在提出会诊申请后48小时内 完成。 1未做到扣1分 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记 录。申请会诊记录一般项目齐全， 有病历简介、初步诊断、诊疗情况 、会诊理由和目的，申请会诊科主 治以上职称医师签名。 1 缺一项扣0.3分, 病历摘要过于简 单扣0.5分。 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师 的科别、会诊时间及会诊医师签名 。 1 缺会诊意见扣1 分，其他项缺一 项扣0.3分,会诊 意见过于简单、 字迹潦草不易辨 认每项扣0.3分 4.会诊医师的资质1 会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分 1.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 1不及时扣1分 2.抢救病人应书写抢救记录，内容 包括病情变化、抢救措施、参加抢 救人员姓名及技术职称，抢救时间 应具体到分钟，有参与抢救的上级 医师签名。该记录应在抢救结束后6 小时内完成。 1 缺抢救记录扣1 分，未按时完成 扣0.5分，缺一 项扣0.2分 3.抢救应由主治以上医师主持，重 大抢救应有副高以上职称医师参加 。 1未做到扣1分 四会诊制度 现场演练。随机抽查申 请会诊的运行病历,只有 1个病区,查10份；2个病 区,每病区查5份；3个病 区以上,每病区查3份 五 危重病人 抢救制度 检查危重病人归档病历3 份。 4.患者病情涉及两科或两科以上 的，应及时邀请他科会诊或成立临 时抢救小组。 1未做到扣1分 5.危重症病人抢救预案,抢救设备、 药品的齐备情况 1 无危重患者抢救 预案的，无抢救 设备或抢救设备 未处于应急状态 现场检查 首诊负责 制度 患者转科、转院过程中有上级医师 审核同意。 2 1.病区应单独设立“疑难病例讨论 记录本”。 1缺记录本扣1分 2.参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师及相关科室人员 1 每缺一级医师参 加每例扣1分； 根据疑难病例情 况，缺相关科室 人员参加的，扣 0.5分 3.记录本有讨论记录。1 无讨论记录扣1 分 1.科内设“交接班记录本”。1缺扣2分 2.记录本上每天按要求记录，交接 班记录项目填写齐全；内容详细、 重点突出；医护交班内容相符 1 缺一次扣0.5 分，不达标每次 扣0.3分 3.对危重病人进行床前交接班。1未进行扣1分 4.早交班有上级医师参加的1 没有上级医师参 加扣1分 1. 病区设“死亡病历讨论记录本” 。 1缺记录本扣2分 2. 死亡病例均有讨论记录。1缺记录扣2分 3.死亡病例讨论应在病人死亡后一 周内进行。 1不符合扣1分 4.死亡病例讨论由科主任或具有副 高以上职称医师主持。 1不符合扣1分 5.内容包括：注明“死亡病例讨论 记录”、讨论日期、主持人、主要 参加姓名、技术职务、讨论意见。 1 缺一项扣0.5 分，未记录发言 人具体意见、对 死亡原因分析不 足、无上级医师 参加、讨论无总 结意见、字迹潦 草不易辨认、无 记录医师签名每 项扣0.2分。 五 疑难病例 讨论制度 抽查疑难病例讨论本 4.记录要求：对确诊困难或疗效不 佳病例进行讨论。科主任或具副主 任医师以上职称医师主持。内容包 括：讨论日期、主持人、参加人员 、专业技术职务、症状、体征、检 查和检验结果等在鉴别诊断中的意 义、讨论情况、鉴别诊断意见。 记 录应有主治医师以上人员审核签名 1 主持人不符合规 定扣1分，其他 缺1项扣0.2分, 未记录发言人具 体意见、讨论无 总结意见、字迹 潦草不易辨认每 例扣0.3分 六 值班交接 班制度 参加病房早交班，查病 区交接班记录本 七 死亡病例 讨论制度 查病区死亡病例讨论记 录本 1.评价预防用药有无适应证，品种 选用、用药时间、用药天数等的适 宜性。 2 不合理每项扣 0.5分 2.抗菌药物使用是否执行分级管理 制度。 2 发现1处越级或 手续不全使用抗 菌药物的医嘱每 项扣0.5分 医疗质量 管理 科主任负责质量管理与持续改进工 作，落实“医疗质量管理与持续改 进方案”内容要求，建立科室质量 管理小组及工作制度，体现全面质 量管理与持续改进每月召开1次科室 质量与安全工作会议，内容要体现 全面、全过程质量管理，有记录 现场查阅资料,查看科室 质量安全工作会议记录 本 1、开展安全隐患的自查，积极查找 本科室安全隐患，最终达到消除隐 患，提高医疗质量