无创正压通气临床应用常见问题与对策.ppt

无创正压通气临床应用 常见问题与对策,广州医学院 第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 重症医学科,刘晓青 2011.11.27,呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用,哪些疾病常用NIV？,3,Chest 2006;129(5):1226-1233,无创通气-广泛应用,既往研究,明确得益 COPD/AECOPD 充血性心功能不全 肺水肿 可能有帮助 动态评估 早期ARDS 哮喘,近年关心,撤机中的应用 COPD SBT失败 术后 胸部 腹部,4,无创通气与有创通气的关系,相同点 正压通气原理 不同点 呼吸机与患者的连接方式,有创呼吸机 气管内导管 管路密闭,无创呼吸机 口/鼻面罩 管路漏气,常见问题,漏气问题 呼气装置 患者不耐受 呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,无创通气时的“漏气”,可允许漏气(intentional air leak),非允许漏气 (unintentional air leak),总漏气 (total air leak),呼气孔,无创通气时的“漏气补偿”,流速补偿 无创通气采用“定压”方式 漏气量增加时，提高流速以维持压力 漏气量增加时，调整基线以利触发,无创通气时的“漏气补偿”,漏气量增加时的流速基线调整,漏气通气,无创呼吸机与“漏气”必然联系 无创呼吸机的结构特点 鼻/面罩难以完全密闭 无创呼吸机设计了漏气补偿 过量漏气会产生不利影响,漏气对CPAP的影响,有较好的静态流速补偿能力 以CPAP方式工作时，管路内压力随漏气量增加而改变不大 可完全代偿70-100L/min的总漏气量,漏气对BIPAP的影响,自动触发 切换延迟 IPAP上升不良,人-机不协调 通气效率下降,如何减少自动触发,控制漏气量 面罩漏气2030L/min 降低触发敏感度 增加触发功，可能造成无效触发 患者的配合,呼气装置,侧孔 静音阀 平台阀 允许漏气量不同,平台阀（PEV）,漏气量恒定 与管路压力无关 低的呼气压即会有CO2重复呼吸的风险患者,患者不能耐受（1）,原因 不适感有关：如面部不适、口咽干燥、腹胀、恐惧等,解决方法 选择合适的面罩，对气流进行加温加湿，留置胃管、进行解释教育,患者不能耐受（2）,原因 参数调节不当或大量漏气造成人-机不协调 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏,排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态 基础肺功能差,调整或停用,呼吸困难症状加重,原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 EPAP盲目过高 影响血流动力学 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症 如未经引流的气胸,解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的EPAP 调整合适的PS 仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,解决方法： 加强病人的辅导和训练 调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气 及时清除管道积水、调整合适的湿化温度 维修,低氧血症改善不明显,原因： EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？,解决方法： 适当调整EPAP水平增大FRC 注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因： PS不够 漏气量不够 EPAP不够 气道分泌物过多 治疗时间不够 合并OSA 其它治疗？,解决方法： 增大PS 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 PEV排气阀 适当调节EPAP 减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间EPAP 水平 调整其它治疗,病例分析,男性，72岁 COPD，OSAS 神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻罗音 T、WBC正常 2010-11-20：PH7.318，PCO279.1mmHg PO2 60mmHg,病例分析,2010-11-21：PH7.323，PCO281.5mmHg PO255 mmHg 2010-11-22：PH7.285，PCO281.9mmHg PO253 mmHg T 37.5C EPEP5cmH2O，IPAP12cmH2O 48小时内间断上机 45分钟/次，累计时间12小时 普通病房,对策 改善人-机协调性：改用鼻罩、降低压力 部分牺牲疗效，以增加依从性 综合治疗、与患方沟通,病例分析,2010-11-23 10AM PH7.232，PCO285.5mmHg PO250mmHg T37.6 C，胸片无明显变化 夜间连续应用NIPPV,对策 继续应用NIPPV： IPAP18cmH2O EPAP6cmH2O 一些细节 其他治疗措施,病例分析,2010-11-23 5PM PH7.302 PCO273mmHg PO258 mmHg 2010