外科休克.ppt

第六章 外科休克,概述：休克的概念 有效循环血量 休克的分类 病理生理 临床表现* 诊断 休克的监测 治疗 低血容量性休克：失血性休克 创伤性休克 感染性休克：,提 纲,概念,休克（shock）是机体有效循环血量减少、组织灌注 不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病 理过程，它是一个有多种病因引起的 综合征。 有效循环血量 单位时间内通过心血管系统进行循环 的血量（肝、脾、淋巴血窦中，毛细 血管中的血量）。,分类,休克,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,外科最常见,（一）微循环的变化 （二）代谢改变 （三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤 （四）内脏器官的继发性损害,病理生理,有效循环血量P,主动脉弓 颈动脉窦,压力感受器,延髓心跳中枢 血管舒缩中枢,心脏 肾上腺髓质,心排出量 心跳,收缩压,交感神经,节后纤维,儿茶酚胺,（+）,平滑肌受体、皮肤骨骼内脏,小血管 微血管 （毛）前括约肌,平滑肌,收缩,直捷通道开放 动静脉短路,微动脉阻力 回心血量,毛血管血量 内压,血管外 液体(+),微循环收缩期,循环血量,微动脉收缩 前括约肌收缩 直捷通道开放,毛细血管 血量,组织乏氧,毛细血管周围 肥大细胞组胺HT,毛细血管床大量开放,回心血量 心排量,血压,丙酮酸乳酸,乏氧代谢,小静脉 收缩,微动脉 前括约肌扩张,(毛) 血液滞留,(毛) 压力,(-),水分、小分子蛋白渗出血管外,血液浓缩粘度,微循环扩张期,血液浓缩 粘度 血液酸性,红细胞 血小板凝集,(毛)微血栓,DIC,组织血供停止 乏氧加重,细胞溶酶体破裂,酸性水解酶 激肽,细胞自溶死亡,消耗凝血因子 激活纤溶系统,出血,微循环衰竭期 休克失代偿期（DIC期）,代谢改变,1.无氧代谢引起代谢性酸中毒 无氧糖酵解血乳酸浓度 重度酸中毒（pH7.2）：心跳缓慢、血管扩张、心排出量 下降、氧离曲线右移。,2.能量代谢障碍 交感-肾上腺髓质儿茶酚胺 促进蛋白质分解 下丘脑垂体-肾上腺皮质皮质激素 抑制蛋白质合成 促进糖异生 抑制糖酵解,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,炎症介质 包括白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干 扰素、一氧化氮等。 炎症介质“瀑布样”连锁放大反应 细胞各种膜的屏障功能受损 细胞膜 线粒体膜 溶酶体膜,内脏器官的继发损害,肺 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 肾 急性肾衰竭 脑 脑水肿、脑疝 心 心肌局灶性坏死 胃肠道 胃应激性溃疡、肠源性感染 肝 肝功衰竭,临床表现,休克代偿期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心率加速、过度换气 血压正常或稍高、 舒张压升高、脉压下降 尿量正常或减少,休克抑制期 淡漠、反应迟钝、 神志不清、昏迷 发绀、冷汗、脉速、 血压下降、 脉压差减小、 无尿、呼衰、DIC,诊断,1.病 史：严重损伤、大量出血、重度感染、 过敏病人、心脏病人等。 2.临床表现：症状 体征 3.实验检查：血尿常规、临化全项、B超、CT等。,休克监测,（一）一般监测：1.精神状态 2.皮肤温度、色泽 3.血压 4.脉率 5.尿量 （二）特殊监测：1.中心静脉压（CVP） 2.肺动脉楔压（PCWP） 3.心排出量（CO）心脏指数（CI） 4.动脉血气分析 5.动脉血乳酸盐测定 6.弥散性血管内凝血（DIC）检测,治疗,治疗原则: 去除病因，恢复有效血容量，纠正微 循环障碍，增进心功，恢复正常代谢。 治疗重点：恢复灌注、对组织提供足够的氧。 氧供应和氧消耗超常值的复苏概念： 最终目的：防止多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗,1.一般紧急治疗 2.补充血容量 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调 5.血管活性药物的应用 6.治疗DIC改善微循环 7.皮质类固醇和其他药物的应用,低血容量性休克（hypovolemic shock）,一、失血性休克（hemorrhagic shock） 原因: 治疗原则：补充血容量 积极处理原发病 制止出血 二、创伤性休克（traumatic shock） 原因: 治疗原则：补充血容量 纠正酸碱平衡失调 手术治疗 药物,中心静脉压与补液的关系,CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功不全或 强心药，纠酸 血容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功不全或血容量不足 补液试验* 补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高 而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静 脉压升高0.290.49kpa(35cmH2O)，则提示心功能不全。,感染性休克（septic shock）,全身炎症反应综合征 SIRS （systemic inflammatory response syndrome） 1.体温38 或36 2.心率90次/分 3.呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO 4.3kPa 4.白细胞计数1210/L或410/L， 或未成熟白细胞10%,2,9,9,感染性休克,临床表现 冷休克(高阻力型) 暖休克(低阻力型) 神 志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿