全科医学概论-呼吸系统疾病的全科医学处理.ppt

第十二章 呼吸疾病的全科医学处理,呼吸系统疾病是我国的常见病,常见呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺病 (COPD) 哮喘 呼吸道感染 结核病 肺癌,40岁以上人群COPD患病率调查,吸烟人群、男性,哮喘是门诊的第六位最常见原因，三分之二哮喘患者获得全科医生的医疗照顾。我国哮喘患病率1%4%，估计全国患者为1000万2000万。,2000-2007年中国成人哮喘患病率调查,2000-2007年中国儿童哮喘患病率调查,儿童,呼吸道感染,上呼吸道感染:普通感冒、流感、鼻窦炎、咽炎、 会厌炎、喉炎等 下呼吸道感染:急性支气管炎、COPD急性发作、肺炎。,社区获得性肺炎发病率因不同 年龄组而不同,婴幼儿、高龄人群,感染结核病菌人数多 患肺结核病人多 结核病死亡人数多 耐药结核病人多 农村结核病人多 传染性肺结核病疫情仍居高不下,肺结核流行病学特点,免疫功能低下，农村人口，痰菌阳性的活动性结核患者,肺癌流行病学特点,中国肺癌死亡率调查(1/10万),吸烟人群、中老年男性,呼吸疾病的流行病学特征,人群分布: 哮喘儿童高于成人，COPD中老年 人多见，肺癌常见于45岁以上人群。 地区分布 ：COPD北方多见，结核农村多于城 市，哮喘高原地区明显低于平原地区，肺 癌城市多于农村。 季节分布 ：COPD冬季好发。,常见呼吸疾病的危险因素,吸烟 大气污染 病原微生物 过敏因素 遗传 药物 伴随疾病 其它,吸烟是呼吸道疾病的重要危险因素,10倍 吸烟者肺癌发生率比不吸烟者高十倍 60% 与吸烟者生活，肺癌率增加六成 78.9% 男性COPD患者78.9与吸烟者有关 高吸烟率，低戒烟率,大气污染,与COPD的死亡率和住院率增加有关。 面包烘烤、地毯编织、生物燃料是肺疾病的重要危险因素； 家禽饲养、使用煤油、气体燃料是相对危险因素 。 吸烟与使用生物燃料在COPD的患病中可能具有协同作用。,全科医生在呼吸疾病临床预防中的作用,一级预防：控制不良生活行为和习惯，脱离过敏原，对高危人群注射疫苗。 二级预防：通过体检、筛查等手段，早期发现新病人。 三级预防:针对慢性呼吸疾病患者提供综合治疗措施。,常见呼吸疾病症状和体征,咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血,时间 程度及性质 咳痰？痰液性状 伴随症状和体征,咳 嗽,急性-持续3周以内：急性呼吸道感染 亚急性-38周：感染后咳嗽、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘 慢性咳嗽-8周以上,咳嗽持续时间,咳嗽性质,发作性干咳-咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、 气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道,咳 痰,铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-厌氧菌感染,发热见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核； 咽充血，脓性分泌物：鼻窦炎、鼻后滴流综合征或过敏性疾病。 胸痛见于各种肺炎.胸膜炎.支气管肺癌.肺梗塞和自发性气胸等； 呼吸困难，见于喉水肿.喉肿瘤.支气管哮喘.慢性阻塞性肺病.重症肺炎.肺结核.大量胸腔积液.气胸及肺淤血.肺水肿.气管与支气管异物等；,伴随症状及体征,大量脓痰，见于支气管扩张症.肺脓肿.肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘等。 咯血，见于肺结核.支气管扩张症.肺脓肿.支气管肺癌.二尖瓣狭窄.支气管结石.肺泡微结石症和肺含铁血黄素沉着症等； 杵状指，主要见于支气管扩张症.肺脓肿（尤其是慢性）.支气管肺癌和脓胸等； 哮鸣音，见于支气管哮喘.COPD、弥漫性泛性支气管炎.心源性哮喘.气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌,鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDs） 胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD） 嗜酸粒细胞性支气管炎（Eosinophilic Bronchitis EB ） 咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma,CVA）,慢性咳嗽,胸痛的问诊,疼痛的性质，压榨样、烧灼样、针刺样或撕裂样。 疼痛的部位和是否向它处放射。 疼痛的过程，突然发生或缓慢出现。 疼痛的持续时间，几秒钟、几分钟、几小时、几天；持续性或间断性。,疼痛加重的因素，运动、情结激动、进食、吸气/呼气和与位置改变有无关系。 疼痛缓解的条件，与体系、硝酸甘没、食物、体位改变有无关系。 伴随症状，如发热、面色苍白、出汗、呼吸困难、心悸。胸痛时可能伴有其它的呼吸症状,肺性胸痛,肺炎: 发热、咳嗽、咳痰、肺部罗音； 自发性气胸：突发胸痛，气管移位、病侧叩 诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失； 肺栓塞：不能解释得呼吸困难、胸痛； 胸膜炎：刺痛或撕裂样疼痛，腋前线或腋中 线附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音； 肿瘤：侵犯胸膜时可有胸痛。,心源性胸痛,心绞痛、心肌梗死：胸骨后心前区，压榨感 及放射痛。 心包炎 主动脉夹层分离 瓣膜性心脏病 肥厚性心肌病,其他胸痛,皮肤感染 带状疱疹 神经根痛 肌炎及皮肌炎 急性白血病 外伤,呼吸困难,呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸活动用力，重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀(cyanosis)，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度和节律的异常,呼吸困难,呼吸困难是突然发生还是逐渐发生？ 患者的年龄，以及症状缓解和恶化的特点？ 是休息还是活动时出现呼吸困难？ 出现呼吸困难症状时的活动程度如何？,病 因,呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运动障碍。 心血管系统疾病: 心衰; 心包填塞; 原发性肺动脉高压和肺栓塞。,中毒: 各种原因引起的中毒如酸中毒; 急性感染与传染病; 药物和化学物质中毒 神经精神性疾病： 器质性颅脑疾病； 精神或心理疾病； 血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。,呼吸困难程度,常见导致呼吸困难的疾病,反复发作性呼吸困难-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,可危及生命的事件,张力性气胸 气道阻塞 哮喘持续状态 心包填塞 急性左心衰 重症肌无力,咯 血,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。 大咯血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),咯血常见病因,气管、支气管疾患 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形 肺实质疾患 感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病 肺血管疾患 肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病） 其他 凝血功能异常、子宫内膜异位,在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,4h: 死亡率为 71 416h: 死亡率为 45 1648h:死亡率为 5,咯血量600ml,详细询问病史,青少年咯血？ 40岁以上的持续痰中带血？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？ 有生吃螃蟹或喇咕史者？ 与月经周期有关的咯血？,咯血的伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等 皮肤粘膜出血,痰中带血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石 少量咯血肺结核、肺脓肿。 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,咯血量,颜色和性状,鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞,呼吸系统症状需要会诊或转诊,对治疗无效的所有咳嗽患者，或需要对原来的治疗措施进行评价；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其它严重疾病有关的咳嗽患者。 原因未明或有潜在危险的胸痛；心源性胸痛或非典型胸痛需要请心脏科医生会诊；慢性呼吸困难患者如病因未明，应转给肺科医生处理。 不明原因的呼吸困难。 除非咯血可以肯定是由炎症引起，而且患者抗生素治疗的反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医生进行诊断评估。,COPD患者转诊或住院标准,症状频率明显增加，如突然发生休息时呼吸困难，生命体征改变。 重度急性加重COPD； 出现新的体征，如发绀、外周水肿； 对初始药物治疗无反应的急性加重； 有明显的并发症； 经常发生急性加重； 新发生的心律不齐； 诊断未能确定； 老年人； 家庭照顾不足。,CAP入院标准-CURB-65,Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU,CAP：社区获得性肺炎,随访和复查,去除可能引起慢性疾病急性加重的诱发因素，如戒烟的监督，预防急性发作和减缓肺功能损害的进程。 对肺功能定期检查，观察病情发展的情况。 评价治疗的效果和病人对治疗的依从性。,饮食指导 戒烟指导 心理指导 旅行指导,对生活方面的指导,烟瘾程度评估问卷,国际五日戒烟法,第一天,要早睡早起,放松神经.饮食清淡,多食蔬菜,水果,喝酸性果汁和温水,进行散步等运动,不要食用容易引起烟瘾的高糖,高脂,高蛋白等食品。 第二天,可增加些蛋,奶制品,尽量少接触吸烟环境,并开展劝阻别人的吸烟活动。 第三天是关键,坚决克制强烈地吸烟嗜欲,打消吸烟念头,用深呼吸,喝水等来抵制,分散烟瘾。 第四天,烟瘾减弱,体重会增加,要注意不吃零食,进晚餐要少而早,并服些维生素B。 第五天,初步摆脱烟瘾的折磨.要注意多吃水果,蔬菜,进行散步等体育活动。,国际五日戒烟法的具体要求,两餐之间喝6-8杯水,促使尼古丁排出体外. 每天洗温水澡,忍不住烟瘾时可立即淋浴. 在戒烟的5日内要充分休息,生活做到有规律. 饭后到户外散步,做深呼吸15-30分钟. 不要喝刺激性饮料,改喝牛奶,新鲜水果或果汁. 不要吃油炸食物,糖果和甜点. 多吃富含维生素C的蔬菜水果,以及维生素B类食品. 饭后刷牙漱口,穿干净没烟味的衣服. 用钢笔或铅笔取代手持烟的习惯动作. 将大部分时间看报纸,书刊杂志,种花或工作学习上. 避免去酒吧或赴宴,避免与吸烟者在一起.,呼吸疾病病人教育和康复治疗的指