床旁超声心动图在急性心肌梗死诊治中的应用价值.ppt

床旁超声心动图在急性心肌梗死诊治中的应用价值,解放军总医院心内科 徐 勇,床旁超声在我科的应用现状,2010年床旁超声683例，常规超声4758例，占14.3% 2011年床旁超声1532例，常规超声5744例，占26.7% 心内科专科二线必须培训课-床旁超声 24小时超声听班,各式床旁超声多普勒仪器,各式床旁超声多普勒仪器,床旁超声心动图 在急性心肌梗死患者中应用价值,急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断 并发症与合并症的诊断 其他：术中并发症诊断等,心肌梗死定位诊断,急性心肌梗死部位、范围、严重程度 迅速发现节段性室壁运动异常, 协助明确 诊断, 早于心肌酶学检查，与心电图导 联基本一致 心肌梗死的延伸(Extension)和扩展(Expansion) 前者为梗死范围扩大,后者为左室壁的膨 胀、左室的重构,示例1：前壁心肌梗死,示例2：前间壁心肌梗死,示例3：下壁心肌梗死,测定心脏收缩、舒张功能, 判断预后 指导早期治疗，降低死亡率,心肌梗死心功能及预后评估,急性瓣膜关闭不全 以二尖瓣为主：乳头肌功能不全、腱索乳头肌断 裂、二尖瓣脱垂、心腔扩大等。 乳头肌功能失调或断裂总发生率可高达50%，但 乳头肌整体断裂极少见，多数发生在急性心肌 梗死后1周内,并发症与合并症的诊断,示例4：急性二尖瓣脱垂,心脏破裂：发生率为4%23% 左室游离壁破裂：占90%, 常见于发病后5天 内，尤以第1天内最为多见。常发生于初次 急性透壁心肌梗死，尤其是前壁心肌梗死 室间隔穿孔：较为少见。主要位于室间隔前 部和后部, 以前部多见。须行以内科支持治 疗为基础的外科修补术,并发症与合并症的诊断,示例5：心脏游离壁破裂,示例6：室间隔穿孔,示例6：室间隔穿孔,图片2：室间隔穿孔,室壁瘤 室壁瘤在急性心肌梗死的恢复期易形成, 发 生率12%15%，好发于心尖部(75 % ), 超声诊断室壁瘤的敏感性几乎达100% , 可鉴别真性、假性室壁瘤,并发症与合并症的诊断,真性与假性室壁瘤,急性心肌梗死发生时，梗死区域的心肌组织坏死，室壁变薄，缩力丧失，在愈合过程中被结缔组织替代，形成薄弱的瘫痕区，心收缩时此区域呈现反向运动（矛盾运动），膨出可呈袋状、囊状或规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收和舒张期均见膨出，则称解剖学的真性室壁瘤，如梗死区的心肌不完全性坏死，愈合过程中仅出现局限性纤维化，与周围正常心肌组界限并不清楚，腔内可见肌小梁结构，这种膨出只在收缩期出现，称为功能性的真性室壁瘤。 假性室壁瘤是指心肌梗死急性期，室壁已经破裂和穿孔，破口围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜组成. 假性室壁瘤与真性室壁的本质区别是假性室壁瘤的心脏会发生破裂,示例7：心尖部室壁瘤,示例8：假性室壁瘤,图片3：假性室壁瘤,血栓形成与栓塞 未用抗凝疗法的急性心肌梗死患者中约20% 有附壁血栓，体循环栓塞的几率为4% 6%，最常见部位是脑血管和肢体血管,并发症与合并症的诊断,示例9：左室心尖部附壁血栓,心包炎 机体对坏死心肌组织的一种自身免疫反应， 发生率约10%,于心肌梗死后数周至数月内 出现,可反复发生,并发症与合并症的诊断,鉴别诊断胸痛,主动脉夹层 超声可以显示主动脉内膜撕裂部位、范围、 真性、假性管腔以及腔内有否血栓形成等， 主动脉夹层超声分型评价对主动脉弓和降 主动脉病变不能很好的完整显示 对主动脉窦瘤急性破裂也具有确诊价值,示例10：马凡氏综合征,鉴别诊断胸痛,肺动脉栓塞 部分急诊床旁超声可以显示右心房、右室或 肺动脉主干及其左右肺动脉分支起始部的 异常血栓回声，而直接提示诊断,鉴别诊断胸痛,肺动脉栓塞 临床上根据右心负荷增加的超声心动图表现 等间接征象亦可高度提示诊断： 右房右室扩大、室间隔运动异常（D型） 三尖瓣反流 肺动脉压力增高、肺动脉主干和分支扩张 右室壁运动普遍下降, 右室心尖近于正常 剑突下切面见下腔静脉扩张淤血,示例11：肺动脉栓塞,图片5：肺动脉栓塞,鉴别诊断胸痛,急性心包炎 心包积液，无室壁运动异常。,鉴别诊断心功能不全,大面积心肌梗死所致的室壁运动降低 扩张型心肌病所致心功能不全 瓣膜性疾病晚期所致心功能不全,其他价值,急性心肌梗死治疗,评估溶栓和介人治疗后心功能的变化 早期超声心动图可以客观综合及时地评价患 者心脏收缩、舒张功能, 心脏排血量情况 对于EF 值低的患者,可以及时提高心脏排血 量, 减少外周阻力, 改善心脏功能,指导长 期临床治疗，提高存活质量,急性心肌梗死治疗,PCI所致心包填塞 右心房、右心室舒张期塌陷对于诊断心包填塞 具有重要价值 对心包腔内液体量进行半定量诊断,急性心肌梗死治疗,PCI术后心包填塞 床旁超声心动图指导心包积液穿刺定位 床旁超声心动图引导下心包腔内留置微导管,急性心肌梗死治疗,心脏临时起搏器置入 超声心动图引导心脏临时起搏器置