小儿的临床合理用药论文.doc

7内蒙古自治区高等教育自学考试药学(本科)专业毕业论文(2013年)内蒙古自治区高等教育自学考试药学本科毕业论文论文题目小儿的临床合理用药专业名称：药学本科准考证号：082610200045学生姓名：蔡仙梅指导老师：赵春娥（高级职称）小儿的临床合理用药蔡仙梅(杭锦后旗妇幼保健院 药房，内蒙古巴彦淖尔市 015000)【摘要】目的：掌握小儿的临床合理用药。方法：比较成人和小儿的机体组分、生理、生化的特点及各个系统的功能和发育情况。结果：小儿时期，尤其是早产儿、新生儿、婴儿时期，机体组分的比例与成人有较大的差异，中枢神经系统、胃肠道功能、肝肾功能和内分泌系统的发育尚未健全，其药效学和药动学特征与成人的差异更为显著。结论：要想做到合理用药，必须了解小儿各个方面的特点和药物在小儿体内的药动学和药效学的特点。【关键词】小儿；药动学；药效学；合理用药据WHO统计，在世界人口中，15岁以下的人口所占比例平均平均为36%。与成人相比，小儿机体有其不同的生理、生化特点，特别是早产儿、新生儿与成年人的差异尤为悬殊。由于小儿的中枢神经系统、胃肠道功能、肝肾功能和内分泌系统的发育尚未健全，导致药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物反应性等方面与成人有显著差异。因此，对于小儿的安全用药问题，除了首先选准药物，准确的计算用药剂量外，还应针对各类药物在小儿体内的药动学特点和可能带来的危害做出全面的预估。仅把小儿看作是缩小比例的成人是不妥的，要想做到合理用药，必须了解小儿的生理特点及药物在小儿体内的药动学和药效学的特点。1 小儿的药动学特点与成年人相比儿童机体有其不同的生理、生化特点，特别是新生儿与成年人的差异更悬殊。吸收能力和分布的不同，药物代谢能力低以及血脑屏障发育不全，都影响药效发挥。1.1 药物的吸收新生儿、婴幼儿胃酸分泌较少，会影响药物的溶解和解离，但对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等的吸收却因胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。但儿童的首过消除能力强，像普萘洛尔、美托洛尔等首过清除率较高的药物其生物利用度就低。新生儿一旦有病，由于病情较急，以静脉给药为宜，应特别关注近年来新认识的高渗药物导致的高渗血症的危险性。有报道，高渗血症可引起致命的颅内出血和坏死性肠炎，某些刺激性药物还可致血栓性肠炎，切不可掉以轻心。小儿皮肤角质层薄，药物宜经皮肤吸收，皮肤有炎症或创伤时尤其容易吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可抑制肾上腺皮质；新霉素治疗烫伤可导致耳聋；外用含有硼酸的粉剂撒于炎症部位可发生硼酸中毒等。有些药物也易通过小儿粘膜吸收，如阿托品滴眼如不充分冲洗，易经鼻腔黏膜吸收而中毒。1.2 药物的分布新生儿体液量大，初生时，总体液量占体重的80%，其中细胞内液占35%，细胞外液占45%（成人分别为55%和20%）。由于小儿体内含水量多，过多的水分主要存在于细胞外液，使水溶性药物，如青霉素、磺胺类和氨基苷类抗生素等的分布容积增大，这一方面导致药物最大效应变小；另一方面导致药物代谢、排泄变慢。而由于细胞内液在新生儿较少，药物在细胞内浓度比成人高1,2。同时，由于新生儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与脂肪充分结合。因此，某些药物即使有效血浓度与成人相同，也较易引起药效增强或毒性，尤其是那些血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另一方面，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点的结果也使游离胆红素浓度增高，而引起核黄疸，故出生一周内的新生儿禁用磺胺类、阿司匹林等药物。新生儿血脑脊液屏障发育不完善，较易被某些药物透过，因此新生儿对阿司匹林、地西泮、吗啡等影响中枢神经系统的药物比较敏感。皮质激素、四环素、维生素A等可引起脑脊液压力增高，致婴儿囟门饱满隆起，甚至脑水肿。1.3 药物的代谢新生儿肝微粒体酶发育不完全，药物的氧化作用降低；葡萄糖醛酸转移酶在新生儿也不足。因此需经氧化作用的药物，如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合的药物，如氯霉素、磺胺类等，在新生儿体内代谢率低，若不调整剂量，易引起蓄积中毒。如初生12周的新生儿，尤其是早产儿，如使用氯霉素，可导致体内氯霉素浓度过高，出现“灰婴综合征”。然而，儿童肝微粒体酶却活动旺盛（活性偏高），对某些药物，如保泰松、氨茶碱等的代谢速度超过成人，故用药剂量要比成人相对增大，如氨茶碱需用到每天24mg/kg.d时方能与成人每天13mg/kg.d量的血药浓度相当3。1.4 药物的排泄新生儿肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，消除药物能力较差。尿pH值较低，多数弱酸性药物如青霉素、庆大霉素、地高辛等经肾排泄慢，半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速，一年后甚至超过成人，这也是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。2 小儿的药效学特点2.1 中枢神经系统小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多与成人不同。小儿对氯丙嗪、异丙嗪等中枢抑制药敏感，易致昏睡；长期应用抗癫痫药物如苯巴比妥等，可因中枢抑制作用而影响小儿智力发育。同时，小儿对中枢兴奋药也较敏感，因此新生儿窒息或呼吸抑制宜用山梗菜碱，而不用其他易致惊厥的中枢兴奋药。2.2 水盐代谢新生儿及婴幼儿调节水盐代谢的功能较差，对能引起水盐代谢紊乱的药物，如泻药和利尿药特别敏感，易致失水。小儿处于生长发育阶段，钙盐代谢旺盛，也极易受药物影响，如苯妥英钠可加速维生素D的代谢而影响钙盐吸收，导致佝偻病和软骨病等；皮质激素除影响钙盐吸收外，还影响骨质钙盐代谢，引起骨质脱钙；雄激素及同化激素可加速小儿骨骺融合，从而抑制小儿骨骼生长影响生长高度；七岁一下儿童牙齿和骨骼生长旺盛，四环素类能与钙盐形成络合物，除使牙齿黄染外，还使齿质易致蛀龋，并影响骨骼生长；喹诺酮类药物对多种幼龄动物负重关节的软骨有损伤作用，临床发现儿童用药后可出现关节痛和关节水肿，因此一般不用于儿童4。儿童对铁盐耐受性很差，成年人可耐受50g之多，而婴幼儿口服1g即可引起严重中毒反应，2g以上可致死。原因是可溶性铁盐引起婴幼儿肠道黏膜的损失，甚至严重呕吐、腹泻、肠道出血导致失水、休克。临床应用的铁制剂多为糖衣片或糖浆，易被儿童误服，因此，此类药品一定要注意保管好，放在儿童不易触及的地方。2.3 内分泌及营养小儿的正常发育依赖于内分泌的协调及营养物质的充分供应、吸收和利用。临床除应关注许多激素及抗激素制剂对内分泌平衡的影响，如母亲使用甲亢腺药可致新生儿甲状腺低下，导致呆小症等，还须注意下列一些药物对小儿营养各个环节的影响，以免影响身体与智力的正常生长发育。如有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可影响小儿食欲；有腹泻副作用的药物、活性炭等吸附药、矿物油及抗菌药等可影响一些维生素的吸收，如异烟肼影响维生素B6的利用；液体石蜡影响脂溶性维生素的吸收；苯妥英钠、乙胺嘧啶等抗叶酸药物，长期服用易引起巨幼红细胞性贫血。2.4 高胆红素血症与核黄疸高胆红素血症是新生儿常见的病症，胆红素不能迅速排出体外，透过血脑脊液屏障，导致核黄疸的发生。磺胺类、水杨酸类药物可与胆红素竞争与葡萄糖醛酸结合，均能诱导或加重核黄疸。但若孕妇在分娩前一周应用苯巴比妥，则可预防或减轻高胆红素血症及核黄疸的发生，因该药物对肝微粒体酶有诱导作用，可加速胆红素代谢。2.5 遗产性疾病许多有遗传缺陷的小儿，看起来发育正常，但对某些药物的反应异常。如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿应用磺胺类、伯氨喹、硝基呋喃类抗菌药等可出现溶血反应，并常较成人严重，尤其新生儿，溶血反应会加重本身的黄疸。一些遗传缺陷可影响药物生物转化，如乙酰化酶缺陷可导致异烟肼灭活减慢；血浆胆碱酯酶缺乏者，应用琥珀胆碱时，可致横纹肌持久性瘫痪而发生致命而持久的呼吸困难等。2.6 免疫反应 新生儿注射青霉素前不需做过敏性试验，变态反应是经过后天获得的异常免疫反应，首次用药不致发生5。且新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应率较低。但药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。3 小儿合理用药3.1 小儿给药剂量小儿药物剂量大多采用以成人剂量为基准，按儿童的年龄、体重或体表面积折算。尤以后二者多用。3.2 给药途径根据患儿不同的病情采用不同的给药途径。胃肠道给药是小儿最常用的给药途径，但对于病情严重的患儿或昏迷、呕吐不能服药者或患消化道疾病不易吸收者，可采取皮下或肌内注射给药。3.3 血药浓度检测（TDM）在小儿用药中的作用对于血药浓度与疗效及毒性关系密切的药物或机体药动学差较大的药物及有效血药浓度范围窄，毒性较大的药物等，有条件时应进行TDM。如： 抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸等； 抗心律失常药：利多卡因、普萘洛尔等； 强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷等； 解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚； 氨基苷类抗生素； 抗哮喘药：茶碱。【参考文献】：1 徐叔云.临床药理学M.北京：人民卫生出版社，2008：99-111.2 陈自励.新生儿临床用药M. 北京：人民卫生出版社，2007：23-42.3 宋建国，乔海灵，明亮.临床药理学M.郑州：郑州大学出版社，200