我国医疗保险现状与对策的分析.pdf

山西师范大学现代文理学院本科毕业论文山西师范大学现代文理学院本科毕业论文 我国医疗保险现状与对策的分析我国医疗保险现状与对策的分析 姓姓名名 焦竹青焦竹青 专专业业财务管理财务管理( (双学位双学位) ) 班班级级 英语英语 08050805 班班 学学号号08900305310890030531 指导教师指导教师高文军高文军 成成绩绩 答辩日期答辩日期 山西师范大学现代文理学院山西师范大学现代文理学院 二二一一年六月一一年六月 2 论文题目：我国医疗保险现状与对策的分析 内容摘要 “看病贵”和“看病难”成为当今百姓最高的呼声。所谓“看病贵” ，意味着 医疗费用的超长快速增长，超过了民众收入的增长,我国的医疗保险体系主要包 括两个方面:一是社会医疗保险,二是商业医疗保险。目前,我国社会医疗保险的 现状是多种改革模式并存,政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的 途径。 医疗保险制度是现代国家最重要的社会保障制度之一。因此要积极完善我 国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建 设。 【关键词】医疗现状 医疗保险体系 医疗保险市场 商业医疗保险 社会医疗 保险 3 目目录录 一、绪论5 5 （一）选题的缘起及研究背景.5 （二）对医疗保险现状评述.5 二、医疗保险的理论基础6 6 （一）医疗保险的基本概念.6 （二）医疗保险的种类职能.6 （三） 、医疗保险的范围政策.7 三、我国社会医疗保险的分析7 7 （一）我国社会医疗保险的现状.7 （二）我国社会医疗保险中存在的问题.8 四、商业医疗保险的分析8 8 （一）商业医疗保险市场的潜力.8 （二）商业医疗保险发展障碍.9 五、社会医疗保险与商业医疗保险的关系9 9 六、有关医疗保险发展的对策及意见9 致谢：1010 参考文献：1111 4 浅析我国医疗保险发展趋势与现状 学生姓名：焦竹青指导老师：高文军 一、绪论 （一）选题的缘起及研究背景 医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭 作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、 工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支 付医疗费用。于是许多地立的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生 病时的开支。从 1994 年镇江、九江医疗保险试点开始，中国医疗保险制度已走 过 10 几年的发展历程，基本完成了从公费、劳保医疗等福利型医疗保障制度到 基本医疗保险制度的历史性转变。 医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及 到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的 关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。现有的 生产力水平和医疗体制下， 社会医疗保险所给予人们的保障只能是低水平的有限 的， 个人需要负担一定的比例，尤其是对超过最高支付限额的医疗费用不在社会 基本医疗保险的承担范围，这就意味着补充医疗保险体系的建立十分必要。 （二）对医疗保险现状评述 20 世纪 50 年代初期中国建立的公费医疗和劳保医疗制度开创了中国医疗 保险制度的最初形式。到目前为止，在经过二十多年的改革探索后，中国的医疗 保障体系取得了很大的进展。1998 年 12 月，国务院发表了关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定 ，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制 度为核心的多层次的医疗保障体系，而社会医疗保险制度进入了全面发展的阶 段。虽然如此，发展到现今中国的医疗保险制度却还是很不完善，其中存在着许 多突出问题。这些突出问题严重影响着医患关系，甚至影响着整个社会的和谐稳 5 定。 我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医 疗保险。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、 医院四方正在探索中寻找改革的途径。 我国商业医疗保险的现状是相对于社会保 险而言的，商业医疗保险在我国发展的很不充分，但商业医疗保险的潜力巨大， 我国商业保险发展存在技术难度大，运作成本高，产品的市场价格接受程度小， 税收不减免，外部环境配合不好等障碍。 二、医疗保险的理论基础 （一）医疗保险的基本概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被 保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险同其他类型的保 险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保 险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构 给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿 转移。 即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的 成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 （二）医疗保险的种类职能： 种类总体分为两大类社会医疗保险和商业医疗保险。 社会医疗保险： 1.间接医疗保险制度。政府的社会保险机构与私人医疗机构签订合同，病 人先自付医疗费，然后再向社会保险机构报销其费用的全部或一部分。这类制度 多见于西方工业化国家。 2.直接医疗保险制度。政府直接拥有并管理医疗机构，劳动者的医疗费用 全部或部分由国家承担。这类制度多见于社会主义国家。 3.基本医疗照顾。即预防性、治疗性和综合性的卫生保险服务。包括营养 改善、卫生用水供应、母婴照顾、对主要传染病的免疫、流行病的预防和控制， 以及常见病的治疗等内容。这类制度多见于发展中国家。享受医疗保险的条件， 根据就业期限或交纳保险费的期限确定。通常情况下，医疗保险的资格条件与疾 病保险的资格条件相匹配，享受疾病保险现金补助者就可享受医疗服务。中国的 6 现行医疗保险制度，分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度和企业实行的 劳保医疗制度。医疗费用由国家或企业承担，80 年代后期试行由个人负担部分 费用的办法。 商业医疗保险： 1.报销型医疗保险（普通医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由保 险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。 2.赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种在 合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。 一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（10 种、20 种及 30 种等重 大疾病保险） 。 3.津贴给付型医疗保险:津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补 贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发 生的医疗费用无关，无须提供发票。 4.费用型医疗保险:费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出 按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户 出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保” 基本一致。 （三）医疗保险的范围政策 范围：医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区 分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费 用、各种检查费用等。 相关政策：国务院于 1998 年 12 月下发了国务院关于建立城镇职工基本 医疗保险制度的决定 （国发199844 号） ，部署全国范围内全面推进职工医疗 保险制度改革工作，要求 1999 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。 三、我国社会医疗保险的分析 （一）我国社会医疗保险的现状 社会医疗保险是指国家负责建立的为解决劳动者因医疗、 负伤和生育而暂时 丧失劳动力后出现的治疗和生活问题，给予经济帮助的社会保障制度，如我国现 行的公费制度和劳保医疗制度，但因其本事存在多种弊端，1994 年 4 月,经国务 院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了关于职工医疗制度改革 7 试点意见,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到 1998 年已有 50 多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998 年 12 月国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,“决定”将我国 医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多 层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险 制度改革进入了全面推进的新阶段。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模 式并存，政府、企业、职工、医院四方正在探索中寻找改革的途径。 （二）我国社会医疗保险中存在的问题 医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控 制机制，造成极大的损失和浪费，我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本 医疗保险只能是“低水平、广覆盖” ，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依 靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。 四、我国商业医疗保险的分析 （一）商业医疗保险市场的潜力 我国的商业医疗保险发展慢、 规模小,但其潜力巨大,前景广阔,具体体现在: 社会医疗保险给商业医疗保险留下了巨大的空间;城乡居民对医疗保险需求旺 盛。事实上,受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等 因素的影响,世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。 近年来，我国商业医疗保险的发展速度很快，年均增幅高达 52，保费占 寿险的比重逐年提高，产品不断丰富。据测算，2001 年，我国的健康保险保费 为 6027 亿元，增幅达 11765，远高于同期 426的人身保险保费增长率； 健康险占人身保险总保费的份额由 2000 年的 277上升到了 424。根据卫 生部的统计资料，2000 年，我国卫生总费用已经达到 4700 多亿元，其中居民个 人支出将近 2900 亿元。随着中国社会医疗保障制度的建立，商业医疗保险将有 广阔的发展前景。由此可见商业医疗保险市场潜力之大。 （二）商业医疗保险发展障碍 我国医疗保障制度改革给商业医疗保险带来了广阔的发展空间,各家保险 公司早就注意到了医疗险广阔的潜在市场。但由于医疗改革不到位,相关的法律 法规不配套,经营此类保险风险较大,谁也不敢贸然行事。 8 商业医疗保险行业存在社会公众日益增长的医疗保险需求与保险市场有效 供给严重不足之间的供求矛盾，面临市场增长潜力与市场风险较大的矛盾，并且 尚缺乏完善的政策与法律支持，产品体系单薄，业务结构不合理。 另外,技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部 环境配合不好等也制约了医疗险的发展。 五、社会医疗保险与商业医疗保险的关系 社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质 不同， 因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保 险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。 商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保 险未保障部分的补充保险， 即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶 线以上的部分医疗费用给予补充。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药 都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费 用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。 另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社 会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工 家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型 的城镇劳动群体均未被纳入进来。 这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的 医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配 合， 尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障要求。 六、有关医疗保险发展的对策及意见 （一）优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真 正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。 而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机 制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度! （二）要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和 负担。 应充分利用 现代 信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建 立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控 9 和预测:对政策执行情况进行评估。 建立医药价格数据库,瞬时向所有 计算 机联 网的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是 大有好处的! （三）还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇; 积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险 制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该 有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层 应该被纳入医疗救助系统。 （四） 以高效运转为目标， 规范医疗保险基金管理， 按照“以收定支”原则， 加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大 化。一是合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御 金融危机风险、保证医疗保险制度持续健康运行、提高