继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍.ppt

继发性高血压筛查的时机 与治疗策略中的取舍,目 录,1. 继发性高血压定义和流行病学,定义及流行病学,继发性高血压(secondary hypertension) 是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。,继发性高血压病因分类,继发性高血压病因分类,继发性高血压病因分类,7,各种病因高血压的诊断频率,继发性高血压的检出,目 录,继发性高血压筛查,A.全体高血压人群,B.顽固性高血压人群,反对全人群筛查的原因,昂贵费用限制,筛查项目可行性差,筛查后的治疗措施仍以血压控制为主,只筛查 重点人群,强调中国国情：投入低，认识差,筛查，其实并不难,所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查,如果高度怀疑SHT，再进行特殊检查,继发性高血压的筛查,初步排查,精确诊断,专科检查,病史 体格检查 一般实验室检查,临床试验 专科实验室检查,确定治疗方案,可疑患者,1,2,3,病 史,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,体格检查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,实验室检查,常规 血红蛋白、红细胞压积。 空腹血糖 TC、LDL-C、HDL-C、TG 血清钾，钠。 血清尿酸。 血清肌酐（估测GFR）。 尿常规 微量白蛋白尿 12导ECG,附加 HbA1C（FBG5.6mM/L或患糖尿病） 定量蛋白尿（尿蛋白+） 尿钾、钠 自测血压和ABPM 超声心动图。 Holter 颈动脉超声 外周动脉/腹部超声。 PWV ABI 眼底检查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,注意事项,SH和EH患者可以并存 注意随诊观察部分疾患无法早期确诊 不要根据单一结果确诊 不要盲目剖腹探查 “占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持,筛查,继发性高血压筛查重点人群,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,ESH/ESC高血压指南对于继发性高血压给出了详细的诊断方法，包括病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查。,卧立位血压、 ABPM、 PWV、ABI、肾/肾上腺/肾动脉B超、CT或MR,病史、体检、血/尿常规、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿钾、ESR、UCG,卧立位血醛固酮、肾素、血管紧张素；血CA、尿苄肾上腺素、血皮质醇,常规检查,动态血压 四肢血压 影像学,激素类 化验,睡眠呼吸 监测,完善 检查,继发性高血压专科筛查,继发性高血压筛查流程,肾动脉狭窄针对性筛查,2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者; 已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者; 腹部有血管杂音的患者; 反复不明原因的急性左心衰患者； 可疑肾血管异常的患者; 高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者 肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者 超声提示双侧肾脏大小差异1.5cm或肾动脉RI升高 怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者,无RAS,有RAS,临床随访 处理危险因素,核素扫描评估 肾血流分数,双侧RAS,单侧RAS且存 在不对称灌注,单侧RAS且存 在对称性灌注,考虑再血管化,临床随访 处理危险因素,原醛针对性筛查,ARR切点,26,确诊试验,27,28,高度怀疑PA的高血压患者,肾上腺CT,ARR筛查,确诊试验,腹腔镜肾上腺切除,盐皮质激素受体拮抗剂,肾上腺静脉取血,亚型判定,不考虑手术,单侧,双侧,+,+,-,-,排除,嗜铬细胞瘤,临床可疑,阳性,24h尿变肾上腺素-变去甲肾上腺素(2次),阴性,变肾上腺素,变去甲肾上腺素,肾上腺CT,CT/核素追踪定位,排除,手术,SAS针对性筛查,确定筛查对象,临床上怀疑为SAS者； 临床上其他症状体征支持患有SAS，如难以解释的白天嗜睡、疲劳、晨起口干； 难以解释的低氧或红细胞增多症 夜间心率异常、心绞痛 疑有肥胖低通气综合征 慢性心功能不全,目 录,常见继发性高血压筛查及治疗策略,肾血管性高血压,Safian RD, et al.Cardiovasc Interv 2009.,对于肾血流灌注正常者无需PCI（1A、2A）； 肾缺血的患者，无论有无肾病，均需PCI（1B、2B）； 有肾缺血，但无肾病或仅有轻微肾病时，再血管化疗效最好（1B）；肾缺血合并进展性肾病时，再血管化疗效较差（2B）。,哪类患者适合再血管化治疗？,目的,术式,肾实质正常的肾动脉闭塞； 合并动脉炎的RAS； 肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病； 支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病)。,RAS治疗,外科手术,手术指征,并发症,主要是支架内血栓形成。 预防对策：严格的术前、术后抗凝治疗；使用耐高压球囊高压扩张(10-30秒)。,对不锈钢过敏者；有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；对各种抗血小板药物过敏者；有严重钙化且未充分扩张的病变；大量血栓。,PTCA狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。,RAS治疗,支架植入术,禁忌症,肾缺血评价,肾缺血评价,肾脏DUS,BNP:肾脏分泌的BNP受AngII的调节，且RAS时分泌上调。基础BNP80pg/ml预示支架术后血压改善较佳。,Radermacher等的研究表明基础RI0.8时血管成形术后血压及肾功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架术后预后越好，因此，目前认为RI较高不是肾动脉支架治疗的禁忌。,FMD TA所致RAS,PTA的指征相对宽松： 1.肾动脉狭窄50%; 2.持续高血压160/100mmHg TA活动期不宜手术 一般不使用血管内支架, 仅作为PTA失败的补救措施 : 1.单纯PTA治疗FMD及TA的结果很好; 2. 支架远期效果尚不清楚,原发性醛固酮增多症治疗,外科手术,睡眠呼吸暂停综合征治疗,简便经济，但对中重度患者疗效差,仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）,一般性治疗,外科治疗,减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累,仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证,OSAS治疗,口腔矫治器,适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充治 疗。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）,持续正压通气（CPAP）,中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)； 轻度OSAHS(AHI 515次/h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等； 经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA； OSA