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中药降脂疗效评价,中国中医科学院西苑医院心血管中心 苗 阳 2019/6/21,2,2019/6/21,3,3500 Atherosclerosis 动脉粥样硬化 1575 Arteries can “degenerate into bones” 动脉硬得像石头 1784 Cholesterol found in gallstones 胆固醇首次在胆石中发现,2019/6/21,4,Very long species evolution 漫长的种族进化 Very short health evolution 短暂的健康进化,2019/6/21,5,真牛 将军肚,中国成人血脂异常患病率为18.6%，约为1.6亿人。,2019/6/21,6,中美心血管病对照：一“升”一“降”,标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,中国慢性病报告 (2006)疾控司,中国心血管事件发生率强劲上升,美国心血管事件发生率显著下降,400,300,200,100,0,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,年,年,死亡率 1/10万,冠心病,NHLBI Chartbook 2007,2019/6/21,7,中国心血管病现状：一“升”一“降”,赵冬. 中华流行病学杂志，2001，22：269-272. 王文化.中华流行病学杂志，2001，23：352-355.,出血性脑卒中,缺血性脑卒中,急性冠脉事件,缺血性心血管事件 呈上升趋势,出血性心血管事件 呈下降趋势,( /10万 ),年份,2019/6/21,8,如何看待“升”与“降” ？,美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大,“降”,WHO-Prevention of Cardiovascular-Disease,中美心血管病的“升”与“降”：,冠心病的庞大“后备军”使中国合并心血管危险因素者剧增，,“升”,高血压是出血性脑卒中的罪魁祸首；近年来由于对降压治疗的重视，出血性脑卒中呈下降趋势,“降”,中国心血管病的“升”与“降”：,“升”,缺血性心血管病的主要病理机制是动脉粥样硬化1；我们目前对AS的干预还远远不够,2019/6/21,9,AS,高血压,糖尿病,吸 烟,家族史,不活动,高血脂,2019/6/21,10,50,40,30,20,10,150,200,250,300,150,125,100,75,50,25,0,204,205-234,235-264,265-294,295,多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=12866),Framingham 研究 (n=5209),血清胆固醇 (mg/dl),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,每1000人中冠心病发病数,10年冠心病死亡率 死亡数/1000,Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.,2019/6/21,11,大部分患者在诊断冠心病时，并不存在高胆固醇血症。,35% 的 CHD 发生时，TC 在正常范围(200mg/dL),Castelli WP. Atherosclerosis. 1996,Framingham 心脏研究 26-年随访,150,200,No CHD,总胆固醇(mg/dL),250,300,CHD,胆固醇水平较高的冠心病患者往往需要联合其他降脂治疗,2019/6/21,12,减轻症状 减少心血管事件 降低死亡率,60人5年 他汀治疗 预防1个心血管事件,2019/6/21,13,1、 心血管： 脉管炎 2、 神经：头痛、失眠、感觉异常 3、 消化：服胀、恶心，肝功异常 4、 骨骼：肌炎 5、 泌尿：低血压，肾衰 6、 呼吸：呼吸困难 7、 皮肤：皮疹 8、 血液：血小板减少 9、 生殖：阳痿 10、其他,2019/6/21,14,肌痛 Myalgia,肌炎 Myositis,肌病 Myopathy,肌溶解 Rhabdomyolysis,2019/6/21,15,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,积极谨慎使用他汀,依据指南进行危险分层和个体化治疗 高危人群包括冠心病及其等危症，降脂目标为100mg/dl 极高危人群包括ACS患者，缺血性心血管病合并糖尿病患者，降脂目标为80mg/dl 提高他汀治疗率，长期服用是提高达标率的关键 应关注他汀药物的不良反应和相互间作用,2019/6/21,16,希波克拉底 要让食物成 你的药物； 不要让药物 成为你的食物,达标 积极,安全 谨慎,药物降脂：疗效与安全的平衡,2019/6/21,17,2019/6/21,18,2019/6/21,19,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,2019/6/21,20,血脂异常危险分层,*危险因素包括: 年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险,2019/6/21,21,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,2019/6/21,22,2019/6/21,23,PREVENT P: Plant-based diet R: Roughage E: Eat less saturated V: Variety E: Exercise N: Natural T: Tobacco,每天参加锻炼，保持身体健康,2019/6/21,24,中医药膳,米醋花生：米醋、花生仁各适量。以好醋浸泡 花生仁，醋的用量以能浸透花生仁为度。浸泡 1周后即可食用，每日早晚各吃1次，每次10 15粒水煎服。每日1剂，每次煎45min，取汁 300ml，分2次服。适于高脂血症、冠心病患者。 双耳汤：白木耳10g、黑木耳10g、冰糖5g。黑、 白木耳温水泡发，放入小碗，加水、冰糖适量， 置蒸锅中蒸1小时。饮汤吃木耳。适于血管硬化、 高血压、冠心病患者食用。,2019/6/21,25,单方验方,方1 绿叶茶： 【组成】荷叶、绿茶各10g。 【用法】用沸水冲泡代茶饮。 【应用】肥胖症及高脂血症。 方2海带汤： 【组成】海带10g、草决明15g。 【用法】水煎。服汤及海带，每日1剂，可常服。 【应用】肥胖症及冠心病。 方3 降脂饮： 【组成】枸杞子10g、何首乌15g、决明子15g、山楂15g、丹参20g。 【用法】上药用文火水煎两次，取汁1500ml，储于保温瓶中，代茶频饮。患感冒时或消化系统发生疾病时可酌情暂时停用。 【功效】益气化瘀。 【应用】高脂血症（肝肾阴虚、气滞血瘀型）。,2019/6/21,26,临床症状改善 心血管事件减少 心血管死亡降低,2019/6/21,27,2019/6/21,28,中医的优势 Strength of Chinese Medicine,历史悠久 About 5000 years history 系统科学观念 Systematic science concept 整体论 Holistic approach 个体化 individualized treatment and health care 自我调理机制 Self-regulating mechanism 天然药物 Applying natural products 针灸等 acupuncture for treatment,2019/6/21,29,中医对血脂异常的论述,古医书无“血脂异常”之病名； 有关于“脂”和“膏”的论述； 张景岳类经“津液之和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”。 灵枢血络论“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射。”,2019/6/21,30,病 因病机（1） 饮食不节,“肥贵人”易患“高粱之疾”。 “饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，,2019/6/21,31,病 因病机 （2） 过逸少劳,安逸所生病，与劳相反。 犬逸之病，脾病也。,2019/6/21,32,病 因病机 （3）情志不遂,“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于机体” 三因极一病证方论三因篇,2019/6/21,33,病 因病机（4）脾失健运,饮入于胃，游溢精气，上输于脾， 脾气散精. 素问. 经脉别论篇,素问. 经脉别论篇suwen素问,2019/6/21,34,病 因病机（5）肝失疏泄,设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免； “土得木而达”。 血证论脏腑病机论,2019/6/21,35,病 因病机（6）肾虚,素问金匮真言论夫精者，生之本也。 “肾者水脏，主津液“。,2019/6/21,36,水谷运化失职，津液输布不及，痰浊瘀血内生，痹阻脉道而成 血脂异常AS,病机,外因+内因,功能失调,2019/6/21,37,血脂升高中医辨病,中医“痰浊”、“湿浊”、“肥胖”、“血瘀”、“眩晕”、“胸痹”等病证。 中医证候：肥胖、肢麻、胸闷、眩晕、头痛、疲乏， 舌质暗淡瘀点、苔白腻、脉弦滑。 辨证论治：理法方药。 健运脾胃、调肝补肾为主， 祛湿泄浊贯穿始终。,2019/6/21,38, 湿热内蕴,证候特点：头重身倦，心胸烦闷， 头昏目蒙，腹胀纳呆，口干口苦， 便溏秽臭，小便黄浊，肌肤、眼 睑常有痰核，色橙黄，舌质偏红， 苔黄浊腻，脉象滑数。 治法：清热化湿，行气消滞 方药：茵陈蒿汤加减 茵陈蒿18、大黄3、 栀子10、虎杖12、 荷叶12、 山楂15、泽泻15、藿香12、 甘草6 临床加减：热重加紫草、龙胆草；湿重加猪苓、茯苓、滑石；呕吐加半夏、竹茹；腹胀加厚朴、枳实。,2019/6/21,39, 脾虚湿盛,证候特点：头重体倦，腹胀纳呆，乏力懒言，口淡不渴，大便溏薄， 小便清长， 面色欠华，或肢体麻木，肢肿，眼睑虚浮 舌淡胖，边有齿痕，苔白浊腻，脉缓无力。 治法：益气健脾，和胃渗湿 方药：参苓白朮散加减 党参18、 茯苓15、白朮12、山药15、 炙甘草6、苡仁20、桔梗12、砂仁8(后下) 临床加减：若兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂；形寒肢冷加附子、干姜；小便不利者，加泽泻、猪苓。,2019/6/21,40,痰浊阻滞,证候特点： 眩晕头重，心胸郁闷，恶心欲呕，纳呆腹胀，咳嗽有痰，形体肥胖，肢体沉重，或有胁下痞块， 舌苔浊腻厚，脉象弦滑。 治法：行气除痰，健脾和胃 方药：涤痰汤加减 陈皮10、 法半夏12、胆南星10、枳实12、党参18 、石菖蒲10、炙甘草6、 茯苓15、 白朮12、 生姜3片、 大枣4枚 临床加减：心胸刺痛、加降香、郁金；咳喘气逆，喉中痰鸣者，可加苏子、旋覆花；肢麻不仁者，加僵蚕、红花。,2019/6/21,41, 气滞血瘀,证候特点：脾气急躁易怒，胸胁疼痛、 痛有定处，或头晕头痛，或项强肢麻， 舌质黯红，瘀斑瘀点，舌下络脉迂曲， 脉弦或涩。 治法：疏肝理气，活血通脉 方药：血府逐瘀汤加减 桃仁12、红花9、当归9、生地15、赤芍12、川芎9、 牛膝12、桔梗10、柴胡10、枳壳10、甘草6 临床加减：兼寒凝者加附子、细辛、桂枝；兼心气不足者加人参、黄芪；气滞者加香附、延胡索、川楝子；阴虚者加西洋参、麦冬、五味子。,2019/6/21,42, 肾精亏虚,证候特点：眩晕头痛，失眠健忘， 发脱齿摇，耳鸣耳聋，行动迟缓， 精神呆钝，舌质淡黯，舌苔薄白， 脉沉弱，尺部甚。 治法：补益肾精，充填脑髓 方药：右归饮加减 熟地黄15、山药15、山茱萸12、枸杞子15、 龟甲胶12(烊化)、鹿角胶12(烊化)、菟丝子15、 杜仲15、何首乌12、女贞子12、益智仁10 临床加减：气短懒言，动则汗出者，加生黄芪、党参、白术；火衰不能生土，呕哕吞酸者，加炮干姜；阳衰中寒，泄泻腹痛，加人参、肉豆蔻；小腹多痛者，加吴茱萸。,2019/6/21,43, 阴虚阳亢,证候特点： 眩晕头痛，烦躁易怒， 失眠多梦，腰膝酸软，耳鸣目涩， 五心烦热，夜间盗汗，肢体麻木， 舌红少苔乏津或无苔，脉弦细数。 治法：滋阴补肾，平肝潜阳 方药：天麻钩藤汤加减 天麻12、钩藤18、杜仲18、石决明30、 白芍12、茯苓15、栀子10、桑寄生15、 牛膝12、夜交藤18、甘草6、女贞子12、 加减：口苦便秘者加龙胆草；恶心、呕吐加法夏、陈皮。,2019/6/21,44,2019/6/21,45,辨 证 论 治,分析19942006年175篇文献，统计出6151例高脂血症的临床辨证分型病例数，归类合并样本，归纳出排在前三位的证型： 气血瘀滞1307例(21.25) 痰湿阻遏1300例(21.14) 脾肾阳虚 885例(14.39) 闻莉，刘松林，梅国强高脂血症的中医临床证型分布及辨证规律研究【J】中国中医基础医学杂志，2008，14(3)：220.,2019/6/21,46,辨 证 论 治,雷燕等将152例血脂异常患者，共筛选出32个症状、体征(包括舌苔、脉象)，探讨不同证候与相应理化指标之间的相关性： 常见5种证候：肾阴虚证，脾气虚证，痰浊内阻证，血瘀证，和痰瘀互阻证； 脾气虚证VLDL-C显著增高； 痰浊内阻证总TC显著增高，HDL-C显著降低； 肾阴虚证C-反应蛋白显著增高，血液粘度显著增高； 痰瘀互阻证同型半胱氨酸显著增高。 雷燕，王振华刘剑刚血脂异常中医证候规律及其客观化研究J中国中西医结合杂志，2007，27(12)：10741077,2019/6/21,47,中 药 调 脂 机 制（1）,抑制外源性脂质的吸收，主要是减少胆固醇的吸收，如大黄、虎杖、首乌、决明子等； 减少内源性脂质的合成，如大黄、泽泻、绞股蓝等； 促进脂质的转运和排泄，如泽泻、柴胡、丹参、人参、虎杖等；,2019/6/21,48,中 药 调 脂 机 制（2）,调节脂质代谢，如山楂、首乌、黄芪、菊花等。 抑制血小板聚集、改变血液流变异常、抗凝促纤溶、抗脂质过氧化、抑制血管平滑肌细胞(SMC)增生、保护血管内皮细胞等作用如活血药丹参、红花、三七、川芎。,2019/6/21,49,临床常用降脂中药（1）,祛湿化痰药，如泽泻、半夏、茵陈等； 活血化瘀药，如丹参、红花、三七、川芎、蒲黄、郁金、葛根、虎杖、姜黄、赤芍、水蛭等； 补益药，如人参、黄苠、党参、当归、首乌、枸杞、黄精、女贞子、绞股蓝、冬虫夏草等；,泽泻,三七,葛根,黄芪,2019/6/21,50,临床常用降脂中药（2）,清热平肝药，如黄连、罗布麻、草决明； 泻下消导药，如大黄、山楂、麦芽等； 理气药，如陈皮、柴胡等； 涤痰药，如半夏、瓜蒌、石菖蒲等。 李曦明“以脾论治，内清外柔”法对高血脂致动脉粥样硬化家兔脂质代谢及血管内皮功能影响的实验研究： (博士学位论文)沈阳：辽宁巾医学院，2005,2019/6/21,51,按中药不同的降脂作用分类,1.以降TC为主：首乌、甘草、枸杞、 杜仲、银杏叶、葛根、桑寄生等 2.以降TG为主：金银花、大黄、 冬青子、菜蓟、大麦根须等 3.对TC、TG均有效：决明子、蒲黄、 灵芝、冬虫夏草、人参、女贞子、 茵陈、虎仗、红花、柴胡、茺蔚子、 昆布、绞股蓝、山楂、泽泻、三七、 淫羊藿、黄精等 4 升高HDL，如人参、柴胡、黄精、女贞子等。,2019/6/21,52,单味中药药理研究（1）,决明子含大黄素、大黄酚、大黄素甲醚、决明素及其甙类等成分，可降低高脂血症大鼠的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇，其浸膏剂对14C-胆固醇的合成有一定的抑制作用； 人参含人参皂苷，具有良好的强心作用，对高脂血症有抑制作用，对胆固醇有异化作用和促进排泄，能使HDL升高，TG、TC、LDL显著降低 ；,2019/6/21,53,单味中药药理研究（2）,山楂主要含黄酮类、解脂酶等，能降低血清胆固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇、促进脂肪分解；山楂配丹参调节血脂、抗动脉粥样硬化; 赤芍能降低血清胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯； 红花具有活血通络、祛瘀止痛之功效，有抗血栓，防治动脉粥样硬化，改善微循环，降低甘油三脂等作用；,2019/6/21,54,单味中药药理研究（3）,首乌有效成分可减少和阻止肠内脂类物质的吸收，促进脂类物质的转运和代谢，阻止脂质在血中滞留或渗透到动脉内膜； 实验研究：首乌灌喂家兔，可明显提高家兔血清中磷酯酰胆碱、胆固醇酰基转移酶活性，提高血清高密度脂蛋白胆固醇的含量，促进HDL转运胆固醇。,2019/6/21,55,降 脂 中 成 药（1）,通心络胶囊主要由人参、全蝎、水蛭、 蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、冰片、赤芍等 组成，具有益气活血、解痉通络，降脂、 抗动脉硬化的功能 研究显示，通心络胶囊能够显著降低颈动脉粥样硬化患者TC、TG、LDL-C水平，使IMT缩短及斑块面积缩小，同时还能使hs-CRP显著下降。具有降脂、抗炎、抗动脉粥样硬化的作用。 董会文,韩召展,张秀云,et al.通心络胶囊对颈动脉粥样硬化、血脂及C反应蛋白的影响J.中西医结合心脑血管病杂志, 2008,6(9):1101-1102.,2019/6/21,56,血脂康现代中药 Xue Zhi Kang Modern Chinese Herbal Medicine,Material: special produced red yeast rice 原料：特制红曲 Method: red yeast rice (Oriza Sative L.) is grown on nutrient agar and special red yeast added, then fermented using modern biological technology to make the effective compound. 方法：粳米加入培养液，接入特殊的红曲霉菌种，运用现代生物技术发酵而成。,2019/6/21,57,血脂康组成部分(Red Yeast Rice) Components of Xue Zhi Kang,Hong Qu (red yeast rice) 红曲（红米） Appeared in “Essential Food Sweet and Warm in characteristics （主产：闽、粤。甘温） Blood-activating and stasis-removing, spleenreplenishing and digestion invigorating （功用：活血化瘀，健脾消食） Mainly used for treatment of indigestion, bloating, stasis, abdominal pain and leukorrhagia （主治：食积饱胀，瘀滞腹痛，带下） Rich in HMG-coA reductase inhibitor Lovastatin and other unsaturated fatty acids and essential amino acids 富含羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂洛伐他汀 及多种不饱和脂肪酸和人体必需氨基酸,2019/6/21,58,中国冠心病二级预防血脂康胶囊研究 China Coronary Secondary Prevention Study, CCSPS 血脂康胶囊临床应用中国专家共识 2008-09-03,大规模、多中心、前瞻性、随机双盲安慰剂对照试验 研究共入选4870例冠心病心肌梗死患者，年龄为1875岁 平均随访4.5年，最长7年 受试者随机接受血脂康胶囊常规剂量1200 mg/d或安慰剂。 入选时血脂的基线水平为TC 5.36 mmol/L，LDL-C 3.34 mmol/L，TG 1.85 mmol/L，HDL-C 1.19 mmol/L。 验证血脂康胶囊对中国人群调脂作用和安全性，能否降低死亡率和减少心血管事件,2019/6/21,59,中国冠心病二级预防研究 终点指标,主要终点：冠心病事件 非致死性心肌梗死 冠心病死亡（致死性心肌梗死、冠心病猝死及其他冠心病死亡） 次要终点：其他事件 总死亡 次要事件（肿瘤、脑卒中、经皮冠状动脉介入术（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）的需求；,2019/6/21,60,中国冠心病二级预防研究 研究结果,与安慰剂组比较，血脂康胶囊组 TC降低13%， LDL-C降低20%， TG降低15% (P0.001) ， HDL-