中国医科大学附属一院心内科程颖.ppt

中国医科大学附属一院心内科 程 颖,III度房室传导阻滞及获得性长QT心衰患者起搏器升级治疗选择与疑惑,患者岳某某，女，68岁。 以“心悸、胸闷、晕厥8年，再发2月余”为主诉入院。,患者于2002年因反复出现心悸、胸闷、晕厥与我院住院，诊断为“心律失常，III度房室传导阻滞”。,2002年起搏器植入前心电图示：III房室传导阻滞，QT间期长达约550ms,入院后第2天突发晕厥，伴小便失禁，四肢抽动，心电图提示为“尖端扭转性室速、室颤”，当时给予300j直流电转律成功。,血钾3.71mmol/L 心脏超声示：左室舒末内径58mm 当时考虑心率缓慢 获得性长QT间期综合征 尖端扭转性室速、室颤,入院第3天行单腔起搏器植入 之后定期按时于门诊行起搏器程控随访。未再出现晕厥、胸闷、心悸等不良事件。 入院前一天与我院门诊程控随访提示：起搏器电池ERI，为求更换起搏器，入我院住院治疗。,既往病史：,高血压20余年，自服降压药物，血压平时控制在150-170/80-90mmHg之间。 糖尿病史一年，自服降糖药物，空腹血糖平时控制在5.2-5.7mmol/L。 脑血栓一年余。,体格检查无异常。 辅助检查：肝功、肾功、血尿常规、凝血三项、D-二聚体、甲功、血脂等均正常。 血钾入院当天回报（2011-7-21）4.47mmol/L。,术前心电图：起搏心律，心率53次/分,术前心电图示：起搏心律，频发室早，室早二联律，QTc598ms,术前心脏超声提示：左室舒末内径 59mm EF 39%,患者于2011-7-21日行永久起搏器更换术，术中顺利。测试原有就心室电极，阈值为1.2V，同家属商议后放弃使用，重新于右室流出道植入一根心室螺旋电极，阈值0.5V，感知10mv，阻抗500欧。于右心耳植入一根心房螺旋电极，阈值0.9V，感知2.5mv，阻抗460欧。 术后，生命体征平稳，无不适主诉。 返回病房后，患者血压200/110mmHg，给予开博通12.5mg临时口服。30分钟后，患者血压降为165/90mmHg。,术后心电图：起搏心律，可见室性早搏， QTc延长至756ms,给予生理盐水250ml+利多卡因1-2mg/min静点，急检离子,手术当日18：50，患者突然意识不清，呼之不应，心电监护示：室颤心律。立即给予150J双相非同步电除颤一次，心电监护提示心律转为起搏心律，心率70次/分。 患者意识逐渐清楚，问话可准确回答，四肢活动正常。,当时血离子结果回报：血钾3.0mmol/L。 立即给予生理盐水500ml+1.5g氯化钾静点补钾，及口服补钾。 第二日复查血离子，血钾升至4.47mmol/L。,2011-7-22，给予患者行床旁起搏器程控随访，心室心房电极阈值与感知均未改变，起搏器正常工作。 患者之后住院7天，血钾始终保持在正常范围，且未再出现不良反应、不适主诉。 多次行心电图检查均为起搏心律。,术后心电图示：正常起搏心电图,思 考,思 考,患者起搏器植入9年后左室舒末内径未明显增加，考虑患者目前左心增大，虽然无明显心功能不全症状，但患者为起搏依赖，为避免心功能的进一步损害，应将起搏器升级为CRT。,思 考,此患者九年间先后发生两