危重症患者的血糖管理.ppt

第三军医大学大坪医院ICU 周健,从代谢角度看 危重症患者的血糖管理,目录,ICU血糖控制的目标和方法,ICU血糖控制的现状,ICU血糖管理与肠内营养选择,我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常,随机血糖值范围,不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%),赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,65%危重症患者存在血糖异常,高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,Text in here,血糖波动,低血糖,ICU危重症患者的死亡风险,应激性高血糖可引起多种并发症,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,应激性高血糖患者死亡风险更高,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,与血糖正常人群相比， 死亡风险增加的倍数,*P0.05，vs.血糖正常人群,在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(空腹血糖7mmol/l或两次随机血糖均11.1mmol/l)分为三个层次 在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰，以及ICU入院等因素后 与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了18.3倍（p0.05） 已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了2.7倍（p0.05）,低血糖增加危重症患者的死亡风险,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027.,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7 mmol/L,3.9 mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相关性,重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖,近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处,血糖波动大可导致死亡风险增加,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注,小结,高血糖增加了危重症患者的死亡风险 高血糖使患者的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具,目录,ICU血糖控制的目标和方法,ICU血糖控制的现状,ICU血糖管理与肠内营养选择,危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中,认为高血糖是一种机体的生理反应,指南支持IIT,2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念,2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险,2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率,2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险,关注低血糖和胰岛素安全性,ADA推荐 7.810.0mmol/L,2001年Leuven研究：,2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗的概念 维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110 mg/dl)降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6% 推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一,Van den Berghe et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367,VISEP 研究： 接受常规胰岛素治疗的一组生存的概率较高,Brunkhorst FM et al. N Engl J Med. 2008;358:125-139,研究共纳入537名患者: 247名接受IIT，目标：80-110 mg/dL：BG 112mg/dL 290名接受CIT，目标：180-200mg/dL：平均 BG 151mg/dL,接受CIT的一组生存的概率较高,BG：血糖 IIT：强化胰岛素治疗 CIT：常规胰岛素治疗,VISEP 研究：重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高,患者比例(%),结论： 用IIT死亡率未降低 重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高,Brunkhorst FM et al. N Engl J Med. 2008;358:125-139,2009年NICE SUGAR研究,多中心、国际随机对照试验 共纳入6104例重症监护病房危重症患者(需要机械性通气)连续3天以上研究 分组 强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight)control 目标血糖水平81108 mg/dL (4.56.0 mmol/L) 常规治疗组the conventional control 目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下,NICE-SUGAR Study Investigators, et al. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97,NICE SUGAR研究：转归与不良事件,患者死亡比例(%),患者死亡比例(%),NICE-SUGAR Study Investigators, et al. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97,多中心、国际随机对照试验 共纳入6104例重症监护病房危重症患者(需要机械性通气)连续3天以上研究,强化血糖控制组90天病死率明显升高,强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高,AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐,重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖,Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69,ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012,危重症患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A) 更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C) 重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E),American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63,2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐,Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7,最佳实践建议： 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL) 应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加,小结,关注危重病期间的血糖变化并予以控制 对于危重症患者，国内外指南均放宽其血糖控制目标，推荐血糖范围约为140180mg/dL(7.810mmol/L),目录,ICU血糖控制的目标和方法,ICU血糖控制的现状,ICU血糖管理与肠内营养选择,危重症患者的高血糖发生因素,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,营养治疗如何选择？,多种因素能引起应激性高血糖的发生,危重患者临床营养支持极其关键,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,1,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006,危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。 欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：,与标准配方相比， 使用糖尿病专用肠内营养配方可能更易控制血糖,在一项包含23个研究(784名患者)的系统综述和荟萃分析中显示，糖尿病专用配方能显著降低 餐后血糖升高 个别研究报道糖尿病专用配方使胰岛素的需求降低最高达71% 实现血糖控制，同时无低血糖的证据 与标准配方相比，使用糖尿病专用肠内配方可能更易控制血糖,Elia M. Diabetes Care 2005, 28:2267-2279,高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素,提供能量 控制血糖的配方元素考虑,Text in here,膳食纤维,其他微量 元素,控制血糖,中国推荐：脂肪提供50%的比例,危重病人营养支持指导意见，2006版,不同配方EN制剂的特点及其适用患者,神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据),其他共识和指南： 糖尿病营养配方提供优质脂肪占供能50%,1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791. 2.中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010),糖尿病适用型肠内营养制剂的特点,高MUFA有利于降低糖代谢异常患者的空腹血糖,关于“MUFA对糖代谢患者血糖控制的影响”荟萃分析表明，高MUFA饮食能够显著降低糖代谢异常患者空腹血糖。,Schwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2012;60(1):33-4.,研究,高MUFA,低MUFA,权重(%),平均偏差,平均偏差,高MUFA有利,对照组有利,高MUFA能够改善糖代谢异常患者HbA1c,Schwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2011;58(4):290-6.,与低MUFA组相比，高MUFA能够改善糖代谢异常患者糖化血红蛋白(HbA1c),高MUFA有利,对照组有利,高MUFA饮食可以降低餐后血糖及胰岛素过度分泌,日本的一项研究表明，不论是正常人群还是糖尿病患者，与高碳水化合物相比，高MUFA饮食都能够显著降低餐后血糖浓度及胰岛素过度分泌。,Yokoyama J, et al. J Int Med Res. 2008;36(1):137-46.,高MUFA配方 高碳水化合物配方,时间(min),高MUFA配方 高碳水化合物配方,时间(min),高MUFA配方 高碳水化合物配方,时间(min),高MUFA配方 高碳水化合物配方,时间(min),正常 人群,糖尿病患者,血糖(mg/dl),血清胰岛素(U/ml),血清胰岛素(U/ml),血糖(mg/dl),高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素,控制血糖的配方元素考虑,Text in here,膳食纤维,其他微量 元素,控制血糖,膳食纤维,膳食纤维的生理功能： 添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢 和长期糖尿病控制,膳食纤维显著降低空腹血糖水平， 升高其摄入可使2型糖尿病患者获益,Post RE, et al. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23,高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素,控制血糖的配方元素考虑,Text in here,膳食纤维,其他微量 元素,控制血糖,微量营养素与糖尿病及其并发症关系密切,影响胰岛的分泌功能 和胰岛素的敏感性,近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。,体内代谢障碍,医学综述 2007; 13(3): 214-6,糖尿病,多种微量营养素异常,牛磺酸可以保护胰岛细胞， 促进细胞内糖代谢和糖原合成,现代生物医学进展 Progress in Modern Biomedicine Vol.11 NO.2 JAN.2011,保护胰岛细胞,促进细胞内糖代谢和糖原合成,抗氧化剂和渗透调节剂，可通过多种途径起到防治细胞和血管机能障碍的作用。,牛磺酸,牛磺酸显著升高血清胰岛素水平，降低血糖,Adrian TE, et al. Diabetologia. 2012 Sep;55(9):2343-7,肉碱能够改善葡萄糖利用率，降低高血糖风险,增强长链脂肪酰辅酶A 的线粒体氧化作用,诱导糖分解酶和糖异生酶,修改胰岛素信号级联相关的基因的表达,改善葡萄糖利用率,肉碱,Vidal-Casariego A,et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013;121(4):234-8.,左旋肉碱显著降低空腹血糖水平，改善血糖控制,Vidal-Casariego A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Apr;121(4):234-8,肌醇参与胰岛素B细胞分泌，降低血糖,体内葡萄糖浓度,胰岛素B细胞活性,生成磷脂酰肌醇,胰岛素分泌,刺激,负反馈,体内葡萄糖含量增高时，可以刺激胰岛素B细胞更多的生成磷脂酰肌醇，而