中性粒细胞 - 浙江大学.ppt

临床血液学实验诊断,浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 施继敏,血液一般检查,又称血常规检查（blood routine test），指对外周血中红细胞和白细胞及血小板数量和质量的检查。 全血细胞计数 血细胞形态检查,红细胞计数（red blood cells count，RBC） 血红蛋白测定（hemoglobin，Hb） 白细胞计数（white blood cells count，WBC） 血小板计数（platelet count，PLT）,一、红细胞计数和血红蛋白测定,原红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,成熟红细胞,骨髓,外周血,网织红细胞,红系的发育及代谢,参考范围,Hb(g/L） RBC（*1012/L） 成年男性 120160 4.05.5 成年女性 110150 3.55.0 新生儿 170200 6.07.0,临床意义,注意事项 1、患者全身血液容量有无改变 2、患者全身血浆容量有无改变 3、患者的性别、年龄以及居住地海拔的差异,（一）红细胞及血红蛋白增多 RBC、Hb高于参考值高限 1、相对性： 由于各种原因（如剧烈呕吐、腹泻、大面积烧伤等）导致体液大量 丢失，血液浓缩所致。 2、绝对性：分为继发性及原发性（真性） 继发性：代偿性：最常见于慢性心肺疾病 非代偿性：某些肿瘤 原发性：真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV），一种以红系增生 为主的骨髓增殖性疾病（myeloproliferative diseases ，MPD),（二）红细胞和血红蛋白降低 RBC、Hb低于参考值低限， 称为贫血（anemia）,1、按血红蛋白降低程度可分为： 轻 度 低于正常最低值 中 度 90g/L-60 g/L 重 度 60 g/L-30 g/L 极重度 低于30 g/L,健康人 红细胞数（106/ul）: 血红蛋白（g/dl）=1 : 3 正细胞正色素性贫血 RBC与Hb成比例减少 如：RBC 3.2106/ ul Hb 9.7g/dl 小细胞低色素贫血 Hb减少明显 如：RBC 2.9106/ ul Hb 7.1g/dl 大细胞高色素贫血 RBC减少明显 如：RBC 3.0106/ ul Hb 10.1g/dl,小红细胞microcyte 直径6um,大红细胞macrocyte 直径10um,正常红细胞normocyte 直径69um,2、按红细胞形态及染色可分为：,生理性 多见于婴幼儿、孕妇、老年人 病理性 多由生成减少、破坏增多、意外丢失所致,1、生成减少 （1）造血干祖细胞异常 再障（AA） 纯红再障（PRCA） 先天性红细胞生成异常性贫血 血液系统恶性可隆性疾病 （2）造血调节异常 骨髓基质细胞受损 淋巴细胞功能亢进 造血调节因子水平异常 造血细胞凋亡亢进 （3）造血物质缺乏或利用障碍 叶酸、维生素B12缺乏或利用障碍 铁缺乏或利用障碍,3、按病因可分为：,2 、破坏增多,由于红细胞本身的异常或受外在因素的影响，破坏了红细胞膜的完整性、红细胞膜发生改变而被吞噬细胞辨认和清除或红细胞的稳定性和细胞变形性减低，使红细胞寿命缩短，发生溶解破坏。 包括内源性及外源性因素造成的溶血。,3、失血 急性失血 急性失血容量达20时即可有贫血表现 慢性失血 缺铁性贫血的常见原因 正常人每天造血约需2025mg铁 人体每天排铁不超过lmg 每毫升血含铁0.5mg,二、红细胞形态检查,正常红细胞呈双凹圆盘状，直径6 9um，中央淡染，其直径约为红细胞直径的1/3 2/5，细胞膜面积约为145um2，最大可能容积为180um3，实际容积为82 95um3。,周围血涂片检查,红细胞大小异常 红细胞形态异常 红细胞染色异常 细胞中出现异常结构,红细胞大小异常,球形细胞（sphercyte） 常见于遗传性球形细胞增多症、AIHA等,红细胞形态异常,椭圆形细胞（elliptocyte） 见于遗传性椭圆形细胞增多症,口形细胞（stomatocyte） 见于遗传性口形细胞增多症,靶形细胞（target cell） 多见于海洋性贫血,镰状红细胞（sickle cell） 见于镰状红细胞性贫血,泪滴形红细胞（dacrocyte，teardrop cell） 见于骨髓纤维化,棘形红细胞（acanthcyte）见于棘形红细胞增多症(acanthocytosis),红细胞异形症（poikilocytosis） 见于微血管病性溶血性贫血,红细胞缗钱状形成,正常红细胞 低色素性 (hypochromia) 高色素性(hyperchromia) 嗜多色性(polychromatophilia),红细胞染色（cell staining）异常,嗜碱性点彩红细胞 Basophilic stippling cell,何-乔小体 Howell-Jolly body,卡波氏环 Cabot ring,有核红细胞 Nucleated erythocyte,细胞中出现异常结构,三、白细胞计数和白细胞分类计数,中性粒细胞（neutrophil,N) 粒细胞 嗜酸性粒细胞(eosinophil,E) (granulocyte,GRAN) 嗜碱性粒细胞(basophil,B) 白细胞 (white blood cell, 淋巴细胞 WBC) （lymphocyte,L) 单核细胞 (monocyte,M),参考值,1、WBC 4.010.0*109/L 2、分类计数 在WBC总数正常前提下， N 5070% L 2040% E 0.55% B 01% M 38%,白细胞计数：测定外周血中白细胞总数 分类计数：外周血各类型白细胞的百分数,（一）、粒细胞 1、中性粒细胞 (neutrophil,N),生理性：下午，饱餐，情绪激动，剧烈运动，高温，严寒， 新生儿，月经期，妊娠5月以上 病理性: （一）反应性增多：机体对各种病因刺激的应激反应，动员骨髓贮备池 中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环。增多的粒细胞 大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞。 1、急性感染或炎症:化脓性球菌最为明显 与病原体种类、感染部位、程度、机体的反应性有关。 局限、轻度感染 总数正常 N 中等程度感染 10-20109/L N 严重全身感染 20-30109/L N,中性粒细胞增多,2、广泛的组织损伤或坏死（12-36h内） 严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、血管栓塞 3、急性溶血 缺氧、分解产物刺激BM贮备池粒细胞释放 4、急性失血（1-2h内） 消化道大出血、内脏破裂（如脾脏破裂、输卵管妊娠破裂等） 5、急性中毒 外源性 化学品：药物 生物毒素：植物：毒蕈 动物：昆虫毒、蛇毒、河豚等 内源性 尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等 6、恶性肿瘤 （非造血系统恶性肿瘤） 肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨髓粒细胞释放 促粒细胞生成因子的产生 转移破坏骨髓对粒细胞释放的调控。,机体受某种刺激后出现的一种类似白血病的血象反应表现为白细胞总数增高周围血液中出现幼稚细胞。是继发于某种疾病的一种血液学异常。表现颇似白血病随原发病的好转刺激因素消除类白血病反应也迅速消失。 见于感染；恶性肿瘤；急性中毒、外伤、休克,类白血病反应,（二）异常增多：造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生， 见于粒细胞白血病和骨髓增殖性疾病；主要是病理性粒细胞 （如白血病细胞）的原始或幼稚细胞大量增生，释放至外周血。 1、粒细胞白血病 急性粒细胞白细胞 慢性粒细胞白细胞 2、骨髓增殖性疾病 骨髓纤维化、原发性血小板增多症 真性红细胞增多症,粒细胞减少症 (neutropenia) 1.5109/L 粒细胞缺乏症 (agranulocytosis) 0.5109/L 1、感染性疾病： 病毒：流感、麻疹、病毒性肝炎 细菌：伤塞 2、血液系统疾病 再障、急性白血病、巨幼细胞贫血、 骨髓增生异常综合症（MDS)、 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH) 等 3、物理、化学因素： 放射线、放射线核素、化学物品、化学药物 4、单核-巨噬细胞系统功能亢进 脾亢、类脂质沉积病 5、免疫系统疾病 SLE等,中性粒细胞减少,核象指中性粒细胞的分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度。 正常时，外周血N核以分3叶的居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为1:13。 核象变化分为核左移和核右移，可反映某些疾病的病情和预后。,中性粒细胞的核象变化,核左移 外周血中不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、 晚幼粒、中幼粒或早幼粒等）的百分率超过5%。,再生性左移：核左移+WBC 见于感染、急性中毒、急性溶血、急性失血等。 轻度左移伴WBC略，N略，提示感染轻，机体抵抗力强； 中度左移伴WBC，N，提示严重感染； 重度左移伴WBC不/ ，提示极重度感染 退行性左移：核左移+WBC 见于再障、粒减 提示骨髓造血功能减低，粒细胞生成和成熟受阻； 严重感染（伤寒、败血症），机体反应低下时。,核右移：中性粒细胞核5叶以上者超过3%。 常伴有WBC减低。缺乏造血物质、DNA减低或BM造血功能减退所致。见于营养性巨幼细胞性贫血、恶生贫血，化疗后，炎症恢复期等。,1、中性粒细胞中毒性改变 严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等情况下，中性粒细胞可出现： 大小不均（anisocytosis） 中毒颗粒（toxic granulation） 空泡形成（vacuolizatien） 杜勒小体（Dhle bodies） 核变性（degeneration of nucleus）,中性粒细胞形态检查,大小不等：病程较长的化脓性炎症，N大小悬殊，内毒素作用下骨髓前期细胞发生顿挫不规则分裂所致。,中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒银粗大，与B易混淆；有时又小而稀少，散杂在中性颗粒之中。中毒颗粒为23个嗜天青颗粒的融合，可能为细胞摄取细菌或血浆蛋白后发生变性，也可能是自噬体。,空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为细胞脂肪变性或颗粒缺失。,Dhleih 小体：局部嗜碱性区域，呈圆形、犁形或云雾状，界限不清，染成灰蓝色，直径约12m。常见于严重感染。,退行性变：胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或篮状细胞。,2、分叶过多（hypersegmentation） 核分叶在5叶以上，甚至 在10叶以上，染色质疏松。常见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。,3、棒状小体（Auer rods） 紫红色细杆状物质，长约16m， 1 条或数条不定。只出现在非淋系急性白血病细胞中，故见到 棒状小体即可确诊为白血病。,2、嗜酸性粒细胞（eosinophil，E） 生理功能：抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞合成与释放活性物质， 吞噬其释出颗粒，并分泌组胺酶以破坏组胺，从而 起到限制过敏反应的作用。 【参考值】 成人 (0.050.5)109/L,嗜酸性粒细胞增多 成人外周血 E 0.5109/L （1）寄生虫病 血吸虫、肺吸虫、丝虫、包虫、钩虫感染等。 （2）变态反应性疾病 支气管哮喘、坏死性血管炎、药物过敏、 荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏等。 （3）皮肤病 湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病。 （4）血液病 慢粒、真红、多发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞白血病等 （5）某些恶性肿瘤 肺癌等 （6）某些传染病 猩红热等 （7）其他 风湿性疾病等,【临床意义】,3、嗜碱性粒细胞（basophil,B）,嗜碱性粒细胞增多：见于慢粒、骨纤、慢性溶血及脾切术后、 嗜碱性粒细胞白血病。 嗜碱性粒细胞减少：无临床意义。,1、淋巴细胞增多 外周血淋巴细胞绝对值 成人 4109/L 4 岁以上儿童7.2109/L 4岁以下儿童 9109/L （1）生理性增多 儿童期,（二）淋巴细胞,46天,46岁,L,N,儿童中性粒细胞与淋巴细胞比例关系,（2）病理性增多 病毒、细菌所致的急性传染病 风疹、流行性腮腺炎、 传淋、传单（EB病毒） 、百日咳等； 慢性感染，如TB； 器官移植或骨髓移植术后； 淋巴系统恶性疾病 淋巴细胞性白血病、淋巴瘤累及骨髓等 2、淋巴细胞减低 接触放射线 应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素 严重化脓性感染（相对下降）,淋巴细胞形态,大淋巴细胞 小淋巴细胞,异形淋色细胞：在传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、肾病综合征、 出血热等病毒感染时或过敏源刺激下， 可使淋巴细胞增生， 并出现某些形态学变化。,单核细胞增多： 生理性增多：儿童 某些感染：疟疾、黑热病、结核等 急性传染病、急性感染恢复期 血液病：急单、恶组、淋巴瘤、MDS、 单核细胞减少： 无意义,（三）单核细胞,网织红细胞（reticulocyte，Ret） 晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞 之间的过渡细胞。其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA）， 经煌焦油蓝等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒，颗粒与 颗粒连缀成线，线连接成网，故而得名。,网织红细胞计数,【参考值】 百分率：0.5%1.5% 绝对值：(2484)109/L,网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标。 1、反应骨髓红系增生情况，间接反应骨髓造血功能。 增高：溶贫、急性失血等增生性贫血 减低：再障、溶血性贫血再障危象等。,HA血象:网织红细胞显著增多,AAA血象:全片未见网织红细胞,临床意义,2、观察贫血疗效及确定诊断 缺铁贫、巨幼贫治疗中，如明显增高提示有效；不