肿瘤微创综合治疗(科室内培训).ppt

医学部肿瘤项目经理：林文源 2019/6/22,珠海和佳医疗设备股份有限公司,恶性肿瘤治疗新手段,肿瘤项目的特色是:综合、微创、靶向 肿瘤治疗的目标是：提高生活质量，延长生存期，与瘤共存，与瘤共舞。 肿瘤病人属于肿瘤科的终身客户-注重口碑宣传-专业、微笑、主动-病友联谊会,肿瘤新定义：自2006年起世界卫生组织将肿瘤重新定义为一种可控可治愈的全身性慢性疾病时，肿瘤的治疗就遵循综合治疗原则，将各种治疗方法有机的组合起来，根据患者个体化状况，将各种治疗方法的优势整合，形成优势互补，最终制定确切有效的综合治疗方案，这是肿瘤综合治疗的新理念。,肿瘤综合治疗,3,常用治疗方法及发展趋势,4,最古老的治疗方法 现仍是治疗某些肿瘤的最有效方法 1 中晚期病人失去了手术机会:临床确诊为癌症的患者， 95%以上为II-III期，术后五年存活率不超过30。接 受手术的患者中约一半为II期，手术治愈率不超过50。 2 开关手术 3 术后复发和远处转移,手术治疗（22）,5,发展趋势: 创伤大、对人体免疫损伤大的治疗微创治 疗联合生物基因治疗 实体瘤微创原位灭活 辅助放疗、化疗、缩小手术范围 保护器官的结构、功能，重建缺损 防止复发、转移,6,20世纪90年代一批新药进入临床, 疗效有所提高。 对肿瘤细胞的选择性抑制不强 全身用药毒性较大，多属于一级动力学 耐药、交叉耐药、多药耐药 多属于姑息性治疗水平,化 疗（5）,7, 新辅助化疗 间质化疗 动脉灌注化疗 胸腹腔化疗 抗血管生成化疗 标准化疗个体化疗,发展趋势:, 热 疗,8,肿瘤治疗的进展,9, 减轻肿瘤负荷 临床分期降低 减轻组织反应性水肿 减轻肿瘤与周围组织的粘连 提高手术切除率,新辅助化疗的优点,10,目前，仍有70病人需行放射治疗 电离辐射引起的细胞损伤包括致死性损伤、亚致死性损伤和潜在性损伤、后两种损伤是可修复的，增殖迟缓更新慢、分化程度低及乏氧细胞放射敏感性低 S期细胞抗拒,放 疗（18）,11,发展趋势 适形、调强、跟靶（X、中子、质子） 组织间放疗（125I粒子植入） 放疗热疗,肿瘤热疗,热疗概要热疗由来,肿瘤热疗是泛指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法。基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。,热疗概要热疗的发展,第一篇关于发热有助于治疗肿瘤的医学论文发表于1866年，论文作者是德国医生Bush。他报道了一名经病理学证实的面部肿瘤患者，因感染丹毒而发高烧，高烧后肿瘤消失了。,热疗概要热疗的发展,用人为方法升高体温治疗肿瘤，最著名的是十九世纪末美国医生Coley，他给癌症患者接种细菌毒素（Coley毒素，Coleys Toxin），诱发病人发热至42 /24-36小时，使很多病人病情缓解。 1985年,被美国食品及药品管理局(FDA) 认证为继手术、放疗、化疗和生物治疗之后肿瘤的第五大治疗手段；,国内外研究及应用情况,荷兰深部热疗协作组通过一项前瞻性、多中心、随机性研究，从1996年把热疗+放射治疗作为晚期宫颈癌治疗的标准模式。 欧美通过多中心随机研究，已将热疗+放射治疗作为晚期乳腺癌、软组织肿瘤及晚期直肠癌的常规治疗方案。,热疗公认的几个结论,18,一、热对肿瘤细胞具有直接杀伤作用,高热杀灭癌细胞作用机制示意图,19,二、高热可选择性杀灭癌细胞,20,三、热疗与化疗协同作用,化疗 加热PHC膜通透性C内药物浓度肿瘤C凋亡,1.对肿瘤组织加热，化疗药物的细胞毒性会明显增加,21,2.有热增敏的化疗药物：,无阈值温度效应药物 药物的细胞毒性随温度升高呈线性增加：如烷化剂（如环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌、氮芥），丝裂霉素、顺铂、马法兰、足叶乙甙等 有阈值温度效应药物 温度达41-43才具热增强效应：如阿霉素、博来霉素、放线霉素等,3.加温抑制了DNA多聚酶介导的DNA损伤修复作用，以及使某些蛋白质变性，故加温能逆转某些化疗药物的多药耐药，比如能破坏P-170糖蛋白从而抑制P-170化学泵）。,珠海和佳医疗设备股份有限公司,热疗与放疗协同作用瘤机制,24,四、热疗疗效与加热的温度和热剂量有关,41以下辅助放、化疗，增效增敏； 41以上直接杀伤、抑制； 43.5 30绝大多数凋亡； 60以上即刻坏死；,肿瘤区域性热疗技术,体外高频热疗机：适用于全身除头部 以外的实体瘤，辅助放化疗增敏、增效。,13.56MHz的电磁波,电容加热场,原理介绍,原理介绍,热疗在慢性炎症以及镇痛方面的应用,作用： 降低神经的兴奋性，起到镇痛的作用； 增强网状内皮细胞系统的功能；消除炎症组织的酸中毒，使炎症组织中钙离子增多、钾离子减少，渗出减少； 促进纤维素渗出增多、加速结缔组织生长 。因此可以在炎症和创伤早期促使消肿、止痛，在后期可加速组织生长修复。,28,临床应用,临床适应症,全身除头部以外的实体肿瘤：肺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌、乳腺癌、纵膈恶性肿瘤、乳腺癌、胃癌、肠癌、头颈部肿瘤、子宫、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、恶性淋巴瘤、体表肿瘤。 镇痛：癌痛（特别是骨转移癌痛效果极佳）、肋间神经痛、三叉神经痛、骨关节痛、软组织伤痛等。 大幅促进癌性胸、腹水的吸收。 顽固性炎症：前列腺炎、肺炎、肝炎、咽喉炎、肩周炎、软骨炎、膝关节炎、乳腺炎、附件炎等,29,临床应用,临床禁忌症,重要脏器功能衰竭者禁用（五衰）； 头部禁用，颈部慎用； 出血性疾病及凝血功能障碍者（白血病、过敏性紫癫）禁用； 急性炎症、TB活动期、化脓性感染禁用； 孕妇禁做，经期慎做； 发热患者（体温超过38）禁用； 结石患者慎用（消化道结石、泌尿系结石）； 急性扭伤24小时内禁用热疗，建议在48小时后热疗； 痛风患者禁用热疗； 体温调节和感觉功能障碍者慎用； 年龄超过85岁及小于3岁。,常见并发症状及特殊情况处理： 可能会出现I浅II烫伤，烫伤病人用紫草油外涂10天内愈合。 肥胖的人会出现皮下脂肪硬结。但上述情况可以不作处理，34周后会按自行消退。脂肪硬结严重者可用50%的硫酸镁溶液湿热敷。 晶体和睾丸：避免直接照射人体眼球，否则可导致失明；对于颈部的治疗，头应偏向对侧，极板倾斜照射以防对面部的直接照射。对人体睾丸的照射有杀精作用，上极板略抬高并避免长期照射，每次治疗一个疗程后停14天再行下一个疗程治疗。,体腔热灌注技术,体腔热灌注机：适用于胸腹腔癌性积液 治疗，胸腹腔肿瘤术后种植、转移预防治疗。,体腔热灌注机,治疗现状,1、可缓解症状，易复发 2、可作为腹腔化疗的准备,1、存在“腹膜- 血液屏障”,疗效差只用于少数对化疗敏感的肿瘤，如：恶性淋巴瘤和乳腺癌等。 2、患者体质弱,难以耐受，反应 重，有条件的地方不用,1、全身反应小,药物对肿瘤组 织的穿透能力有限 (1 mm3 mm) ，疗效欠佳 2、可出现腹痛、发热，有时出现一时性 肠麻痹 3、中长期可出现肠粘连及肠梗阻,腹腔穿刺放液 对症支持治疗,全身化疗,腹腔穿刺注药,热,+,化疗,42oC-44oC,癌细胞凋亡 免疫功能,吸收 疗效 排出 耐药性,原 理,手术过程： 提前用中心静脉导管引流胸腹水，穿刺置管以腔内积液低点位置为好； 配药：化疗药物可以是常规用药的23倍，生理盐水：15003000ml（胸），20003500（腹），为预防化学性腹膜炎、热刺激所致腹痛及肠粘连发生! 同时注入50万单位的白介素2，2%利多卡因10ml,地塞米松10mg（均按比例计算）。 治疗过程中，医生在办公室，比便于操作护士及时找到，必要时医生要在场（如胸水治疗）； 治疗结束，腔内保留5001000ml的药液，中心静脉导管保留，第二天引流或者第二条行体外高频热疗之后再放液。第二次治疗需要间隔一个星期。,临床使用,临床优势,优势 1、局部高浓度化疗药的杀肿瘤作用：局部提供大容积高浓度的化疗液，长时间与病灶接触，同时使转移至肝脏的瘤细胞受到高浓度抗瘤药的攻击；仅极少量药进入体循环，全身毒副作用小。 2、热疗直接杀肿瘤作用：使肿瘤细胞处于缺氧、低葡萄糖、低PH值的营养不良状态，同时抑制肿瘤新生血管的形成，从而损伤肿瘤细胞。 3、热疗与化疗的协同作用，增加细胞毒作用、减少毒副作用，充分发挥其抗瘤作用。 4、循环灌注治疗模式：大容量腹腔持续灌注通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的瘤细胞。,疗效高，一周治疗一次，患者一般治疗14次就能得到控制。,严重心、肺、肝、肾功能衰竭,体温超过38的患者慎用,穿刺部位溃烂感染或胸腹腔感染,严重腹腔粘连患者、腹膜纤维化患者,腹股沟疝、膈疝患者或腹主动脉瘤患者,术后常见并发症及特殊情况处理： 治疗后体温可能在38左右2-3天，观察病情变化，一般不用 特殊处理； 气胸、血胸、复张肺损伤、呼吸困难（胸水治疗时）； 周围脏器损伤。 病人可出现不同程度的胃肠反应如食欲不振、恶心、呕吐。 部分病人出现白细胞轻度下降，多为I级骨髓抑制。 DDP可引起肾毒性。 部分病人出现肠粘连及腹痛发生。 手术插置部位可能会引起感染。,临床疗效,广西中医学院第一附属医院 消化道肿瘤所致癌性腹水患者60例随机分组 治疗组：30例CHPP：有效率（CR+PR）22/30：73。 对照组：30例IPC：有效率（CR+PR）12/30：40。 (P0.05)差异有显著性， Karnofsky评分术后二个月有显著性差异，治疗组评分显著高于对照组 贾振惠,董涛,张银华,等.腹腔内热化疗治疗癌性腹水28 例临床分析J .全科临床 荟萃,2002 , 5(10):838 治疗组CR 11例, PR 13 例, NC 4 例, 对照组CR 6例, PR 10 例, NC 11 例, 两组间差别有显著性意义(Uc = 2.06 , P 0.05) 。 吴宏.腹腔热灌注化疗仪用于恶性肿瘤术后腹水患者的观察J .江苏大学学报(医 学版) ,2003 ,13 (3):276 恶性肿瘤术后腹腔转移所致腹水患者30 例,CR 5 例,PR20 例,SD 5 例,PD 0 例,有效率为83. 3 %。,临床疗效,刘松龄 et al 将126例中晚期胃肠恶性肿瘤患者术后随机分成腹腔热灌注化疗组和静脉化疗组, 结果发现热灌注化疗组3 年以上生存率显著高于对照组 (P 0.05), 腹腔内复发、肝转移率显著低于对照组 (P 0.05); 孙君军 et al 选行规范根治术的胃肠癌患者70例, 随机分为术后腹腔内热灌注化疗组和全身化疗组, 每组35人, 发现热灌注化疗组出现的毒副反应人数和程度都较对照组少且轻, 术后3, 5 年的生存率均高于对照组, 差异有显著性意义 (P 0.05) Kecmanovic et al对其所在单位1996/2003行细胞减积术并行围手术期腹腔热灌注化疗的结直肠癌的病例做回顾性分析, 结果术后病死率为44.4%, 无治疗相关性死亡, 并发现手术并行腹腔热灌注化疗可延长患者的生存时间; 结论 腹腔化疗和热疗联合使用可明显提高癌性腹水的治疗效果。,珠海和佳医疗设备股份有限公司,放射性粒子植入技术,体内伽玛刀：适用于全身各部位实体肿瘤,在三维立体治疗计划的指导下，按肿瘤形状将放射性粒子精确的种植到肿瘤内，通过放射性粒子持续释放射线来毁灭性杀伤肿瘤组织。,体内伽玛刀原理,直径 0.8 mm,长度 4.5 mm,外包钛合金的密封结构,125I粒子示意图及实物,125I粒子的特点： 密封无污染 放射能量低射线能量27-35keV 持续照射，半衰期60d，杀伤时间 180d 辐射半径小（1.7cm） 放射能量与距离呈指数减低，便于适形,治疗原理： 持续射线低剂量照射损伤肿瘤细胞DNA单链、双链，增加不可修复性亚致死损伤。 低剂量率射线对肿瘤细胞杀伤时对氧的依赖性减少，部分克服了肿瘤乏氧细胞的放射抗拒性。,治疗特点 高度适形 微创 有效减少复发率 患者易接受 无放射污染 安全系数高 简单、经济,与外放疗相比的优势，避免了： 外放疗分次短时的不足之处 因呼吸移动，肿瘤受照剂量不匀 因放射源强度大引起并发症,已列入2007年规范化治疗的病种有： (1)头颈部肿瘤 (2)胸部肿瘤-肺癌 (3)腹部肿瘤-肝癌、胰腺癌 (4)盆腔肿瘤-直肠癌复发 (5)椎旁、椎体转移癌 (6)前列腺癌,禁忌症 （1）恶液质，一般情况差，不能耐受粒子治 疗者。 （2）空腔脏器慎用。 （3）淋巴引流区不做预防植入。 （4）严重糖尿病。,医务人员接受的放射剂量为： 125I，10mci，源距30cm，接触时间1小时，此条件下医生所在处辐射剂量率为0.14mSV/每次；若2次/周手术，100次/年，接受剂量为1000.14MSV=14MSV/年；若手术时穿0.1mm铅当量的防护衣，辐射量减少30倍左右，年剂量降低到0.4mSV0.5mSV。而按照我国现代辐射防护规定，放射工作人员年剂量限值50mSV，本项治疗操作中医护人员远低于此值。 陪护病人家属接受的总剂量： 125I，深10cm，10mci，家属与病人距离1米，每天12小时陪护至约11.5年，该家属接受的总剂量为0.3mSV1.0mSV，低于一次X线胸透剂量（2mSV2.5mSV）。,对患者家属、医护人员安全性：,（上海八院术中植入2494粒、临床总结）,优势特点,1,2,3,微创技术患者更宜接受： 经皮穿刺治疗，患者损伤小、并发症少、疗效确切； 临床应用可做乳腺癌保乳术、面部肿瘤保颜、前列腺及直肠肿瘤 保功能，显著提高患者生存质量。,适应症广：微创手术，全身各部位恶性实体肿瘤（包括头部） 6cm；术中植入，不能手术切除的肿瘤、不完全切除的肿瘤 补种治疗、空腔脏器肿瘤残端及易转移的淋巴结。,肿瘤患者止痛效果显著： 对骨转移及胰腺癌等肿瘤的晚期限疼痛治疗见效快，一般2472 小时可缓解。,术后第二天疼痛迅速缓解?,粒子持续性低剂量的照射 能使神经细胞的K+、Na+泵失活 动作电位无法形成 神经传导受到阻滞 体内伽玛刀止痛效果立竿见影,术后常见并发症及特殊情况处理： 穿刺并发症： 1.临近器官损伤；2.出血、渗出 3. 气胸（肺癌植入时）4.误入正常组织 粒子引发的并发症： 1.粒子丢失 2.粒子迁移（植入针穿刺入较大的静脉血管未及时作出准确的判断，而继续进行粒子置入导致粒子进入血管，发生迁移。后果：外壳为钛合金，其组织相容性好，所以未见有明显异物反应的报道；体积较小，引起的往往是脏器的小血管栓塞，一般不引起严重的并发症；由于粒子剂量较低、能量有限，一般不会产生急性放射性损伤（放射性肺炎）。 3.放射性损伤（较少）,微创射频消融技术,冷极射频机：适用于全身除头部以外实体肿瘤,治疗原理,HGCF-3000冷极射频肿瘤治疗机是将频率为460KHz冷循环射频针穿剌至肿瘤组织内，通过射频能量使肿瘤细胞产生高温，细胞内水分蒸发，蛋白质变性达到凝固性坏死的治疗目的。,冷循环射频试验,实验设备：珠海和佳公司生产的HG-3000冷极射频肿瘤治疗机。 实验动物：经广西中医学院动物实验中心认可的广西本地猪，约3040公斤。,B超引导下经皮肝脏射频动物试验,肿瘤离体观察,沿针道剖开瘤体,瘤体剖面大体病理,63,射频消融图示,全身各部除头部以外的恶性实体肿瘤,数量3个，体积6cm的实体瘤,位置不佳、不宜切除、不耐受手术的肿瘤,各部位的转移性肿瘤,术中切除不全，不能切除的肿瘤,适应症,如：肝癌、肾癌、周围型肺癌、乳腺癌、前列腺癌、 子宫体癌、四肢骨肿瘤、转移淋巴结等,头部禁用 严重衰竭、恶液质（治疗部位功能衰竭）； 出、凝血功能障碍或肿瘤部位有活动性出血；严重的白细胞、血小板降低，有感染、出血倾向者； 空腔脏器肿瘤； 肝功能C级以上或有明显腹水 胸、腹腔感染者； 穿刺部位感染、坏死或溃疡； 麻醉禁忌症者,禁忌症,常见并发症： 吸收热：多为不规则低热，持续一周左右，个别高热23天后可转化为低热； 针道部位疼痛； 自限性腹腔内出血； 气胸； 感染。,珠海和佳医疗设备股份有限公司,肿瘤动脉介肿瘤介入热疗机入热疗技术,肿瘤介入热疗机：适用于肿瘤动脉血管内 热（化）疗，减瘤、减负，为肿瘤治疗 的首选手段。,珠海和佳医疗设备股份有限公司,原理,应用介入导管技术，在DSA辅助下超选到肿瘤的供养动脉，将精确温度、压力、流速的热化疗药灌注到肿瘤组织间，实现肿瘤动脉内热化疗的治疗平台。,常用药物及其剂量： 三联药物：（表）阿霉素、顺铂或卡铂、5 氟尿嘧啶。 二联药物：（表）阿霉素、顺铂或卡铂。 药物配制：（表）阿霉素：生理盐水150-250ml、10mg/支X6支； 顺铂：生理盐水150-250ml、30mg/支X2-3支； 卡铂：生理盐水150-250ml、300-600mg； 5氟尿嘧啶：生理盐水150-250ml、250mg/支X4支；（各药物分开配）,常用药物及其剂量,珠海和佳医疗设备股份有限公司,优势特点,2,3,安全性能双重保护。超温、超压保护功能，提供医生操作安全保护，超过设定值报警、超过极限值仪器自动停止。,介入热化疗，临床应用于多种常见肿瘤的首选治疗方法，对肿瘤能有效减瘤、减负：对临床不易超选到位的肿瘤血管，用加热后化疗药物治疗，协同增敏、增效，配合碘油栓塞为临床创造二次手术的机会。,1,整机性能五项精确控制：温度、压力、流速、体积、时间，合理指导临床医生针对不同患者、不同肿瘤部位，做到个性化精确治疗。,珠海和佳医疗设备股份有限公司,全身除头、颈部动脉肿瘤的血 管内的热化疗,血管性介入治疗恶性肿瘤的适应症：肝肿瘤、肝转移肿瘤、肺肿瘤、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤、膀胱肿瘤、食管肿瘤、胃肿瘤、肾肿瘤、结肠肿瘤、胰及十二指肠肿瘤、肢体肿瘤等。,珠海和佳医疗设备股份有限公司,严重黄疸，重度腹水者,大的肝动脉、静脉短路,严重肝、肾功能不全，严重肝硬化者,同介入栓塞化疗（以肝癌为例）,术后常见并发症 肝癌治疗主要的副作用：低热、局部疼痛、肝功受损； 严重的会发生：DIC、血小板减少、胃及十二指肠溃疡等。,毫米波治疗仪-免疫治疗系统,免疫系统的组成和功能,高等动物体内存在完整的免疫系统。 组成：免疫器官和组织、免疫细胞及免疫分子。 功能：免疫防御、免疫自稳、免疫监视。,免疫三大功能,免疫器官,中枢性免疫器官 胸腺、骨髓。 周围性免疫器官 脾、淋巴结、全身淋巴组织。,毫米波治疗仪,T-特超声波治疗头/电路,D-等幅极高频电磁波治疗头/电路,M-脉冲极高频电磁波治疗头/电路,中红外热调节治疗头/电路中红外热与非热增敏片/电路,电脑控制台音乐治疗硬件/软件,肿瘤与免疫,手术 化疗 免疫力 放疗,是国内首创的肿瘤免疫治疗系统，该项技术能对免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节。 调动机体自身力量，强化固有免疫和适应性免疫，保证免疫监视、防御、自稳功能的较好实现。,生物学效应,对肿瘤生长的影响：极高频电波能有效抑制肿瘤生长。 对机体免疫状况的影响：经极高频电波治疗的肿瘤患者，其机体免疫功能明显提高。如：白细胞吞噬能力增强，活