社区查体与诊断思维.ppt

社区查体与诊断思维,第一部分 社区体格检查,方法 内容,第二部 分 社区诊断思维,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。 全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）的系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。,国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。,19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表,一、以病人为中心的 系统思维模式,全科医学的方法论：系统性思维,生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子,病理变化 病理反应,发展 静止 病理过程,系统性思维体现了全人照顾的要求,全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求: 照顾完整的人，Holistic person, 整体的家庭保健，Holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 多学科的团队服务，multidisciplinary care 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑 体现生物-心理-社会-环境多维服务 By bio-psycho-social model,实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。 以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。 医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。,以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。,“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。,常见症状（1）,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮,常见症状（2）,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题,常见问题,表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）,社区常见健康问题的临床特点,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）,以问题为导向的记录方式（POMR）,POMR(problem-oriented medical record) SOAP记录形式(subjective data, objective data, assessment, plan) ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类 个人健康档案（individual health record） 家庭健康档案 社区健康档案,三、全科医疗中的诊断与治疗思路,收集信息 推理 判断 表达、沟通 共同决策 详尽 准确 家庭医疗中的临床诊疗与决策程序,病史 体检 化验和辅助检查结果 病人/家庭背景及有关信息,概率 查验证据,分析 评价与评定,诊断 治疗处置 风险、益处 预后 首选方案,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。,全科医疗基本的诊断大纲：,1. 细心倾听病人陈述症状。 2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,举例：打嗝症状鉴别诊断,（1）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激 （2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭,（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常 （4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素,5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。 8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,四、 临床思维方法,l 流程图算法推理（algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策 l 穷极推理法(exhaustive reasoning) l 模型识别(heuristic reasoning, or pattern recognition ) l 假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning),（一）临床推理基本方法,确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示,（二）临床问题的类型、分析与管理方法,症状的分析应包括下列LQQOPERA的8项内涵 1. 位置(Location)： 局部性(localized)、弥漫性(diffuse)、移位性(migratory) 、放射性(radiation)等 2. 性质 (Quality)： 刺痛(needling)、锐利(sharp pain)、顿痛(dull ache) 、压迫性(oppressive)、难忍的(excruciating) 等等 3. 历时/时相(Quantity)： 持续性(persistent) 间歇性(intermittent): 其频率、单次持续时间及发作间隔 4. 起病状态(Onset mode)： 超急性(abrupt)、突然(sudden)、缓慢性(insidious) 5. 情境、诱发因素(Precipitating factors) 6. 加重因素(Exaggerating factors) 7. 缓解因素(Relieving factors) 8. 伴随症状(Accompanying symptoms),l 从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法 症状三联诊断法（diagnostic triads）,（三）三种基本的诊断思维方法：,症状三联诊断法举例,心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病，局限性回肠炎） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症,从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病） 除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法 从系统入手的诊断思维方法,常见症状在人体系统中的反应, 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除阶段（除外诊断法） 认定阶段（归缩诊断法） 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段,中医三大诊断原则,中医诊断进程中所体现的本质要点 审查内外 辩证求因 四诊合参,五、流行病学判断方法,当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。 如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率） 例：,（一）概率方法在临床诊疗中的应用,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,金标准,病例,非病例,合计,筛检试验,真阳性A,假阳性B,A+B,阳性或异,常,阴性或正常,假阴性C,真阴性D,C+D,合 计,A+C,B+D,N,（二）诊断试验和筛检试验评价,真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数 假阴性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，,六、鉴别诊断 (differential diagnosis),诊断分类： l 病因学诊断 l 病理解剖学诊断 l 病理生理学诊断 l 家庭诊断 l 综合诊断 l 临时诊断（临床印象），如，发烧待查。,VINDICATE鉴别诊断法-成组思考问题：,1. 循环、血管疾病（ vascular disease）； 2. 炎症（inflammatory disease ）； 3. 新生物、肿瘤（neoplasm）； 4. 退行性变（degenerative / deficiency）； 5. 中毒（intoxication ）； 6. 先天性疾病（congenital disease ）； 7. 自身免疫病（autoimmune disease ）； 8. 创伤（trauma）； 9. 内分泌、代谢性疾病（endocrine disease ）,七、临床辩证思维与逻辑思维,（一）临床辩证思维： 1. 有病与无病 2. 器质性与功能性 3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？ 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 个性与共性，典型与非典型 “ 同病异症，同症异病” 7. 良性与恶性 8. 诊断问号与句号 9. 动与静 10. 诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。,辩证处理临床诊断的基本原则 实事求是的原则：避免主观臆想，减少误诊； “一元论”原则：尽量用一个疾病去解释多种临床表现； 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则：诊断时首先考虑常见病、多发病； 先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则：以免延误了疾病的治疗时机； 首先考虑可治性疾病的原则：在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度地减少发生贻误治疗的可能。 简化思维程序的原则：抓住关键和特征，在最小范围内选择最大可能的诊断，以给病人最及时的处理。,注意纠正如下错误思维方式：,为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求： 避免先入为主，自圆其说的主观性思维； 抓住一点，不及其余的片面性思维； 只见树木，不见森林的表现性思维； 固守初见，一成不变的静止性思维； 套用模式，僵化处理的习惯性思维； 过份夸大和依赖仪器的唯仪器论性思维方法，过高地评价所谓的特异性检查，甚至达到代替临床思维的现象表现得越来越突出，已成为重要的误诊原因。,（二）逻辑推理,l 基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l 一般逻辑方法的应用： 演绎，从一般到个别的推理 归纳，从个别到一般的推理 l 穆勒（Mill）准则判断因果联系：,1. 科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律 （1）按照同一律的要求，在同一思维过程中，必须在同一意义上使用概念和判断，不能在推理的过程中偷换或混淆概念和判断。为此在研究一个问题时首先要界定其概念，范围，明确其定义，工作目标（题目）应与内容一致。选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须弄清其在什么条件下适用于什么范围的哪类病人。,（2）按照矛盾律的要求，在同一思维过程中，对同一对象不能同时作出两个矛盾的判断，不可既肯定它，又否定它。要求思维前后连贯，不能自相矛盾。 （3）按照排中律的要求，在同一时间和同一条件下，对同一对象所作的两个矛盾判断不能同时都假，必有一真，非此即彼。要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方案不能骑墙，模棱两可，模糊不清。,2. 归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法,归纳是一种从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法，而演绎却是一种从一般到个别、从普遍到特殊的逻辑推理方法。 人们对事物的认识总是一个从个别到一般，又从一般到个别，如此循环往复不断深化的过程。 归纳必须以一般原理为指导，依赖演绎确定其研究目的和方法； 演绎必须以归纳为基础，依赖归纳为其提供推理的前提，两者交替使用，互相补充。,3. 穆勒（Mill）准则判断因果联系： l 求同法 l 差异法 l 同异并用法 l 共变法 l 剩余法,八、诊疗工作流程,（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。,（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法,1诊断鉴别分类（diagnostic triage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。 特别要判断是危、急、重病人吗（high risk）？,First things first,2危险问题标识法（red-flag approach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。,“red flags”法举例，如： “red flags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：,“red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：,（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。 2对于留下来继续观察和治疗的病人： （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果； （3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情； （4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。,流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。 流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet或flow chart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）,（四）全科医疗的基本诊疗流程,转诊要求,1. 转诊目的: l 化验、辅助检查 l 确诊 l 治疗 l 专科复诊、随访 l 规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）,2. 明确转诊指征 需不需要转诊？（明确转诊指征） 什么时间转？（分级） 往哪里转？（分类） 转诊前需作何处理？ 谁有资格接诊？ 照顾责任如何连续？,3. 转诊前的处理,l 外伤：固定、加压止血、包扎 l 心肺复苏 要求电击死亡、溺死心肺复苏2小时以上 l 服农药抢救 l 其他院前急救（心绞痛、胎盘滞留、窒息） l 一般处理要求，与急救中心及时取得联系,4. 双向转诊,九、明确治疗目标,u 根治性（治愈）疗法 u 支持性疗法 u 对症治疗 u 姑息治疗（Palliative Me