《休克医学》PPT课件.ppt

Shock = Circulatory Co11apse,中国人民解放军急救医学中心 上海市急诊ICU质量控制中心 第二军医大学长征医院急救科,休克,一、概述（General Statement）,历史 血流动力学 现状 系统水平氧动力学 展望 器官水平氧动力学,二、定义（Definition）,绝对-血容量丢失 氧 缺 陷 有效 循环血量锐减组织灌注不足 急性临床综合症 相对-血管床扩张 二氧化碳过剩 是人体对有效循环血量锐减的反应； 是组织灌注不足所致代谢障碍及细胞受损病理过程。,病因分类（Etio1ogic）,低血容量性休克（Hypovo1emic Shock） 感染性休克（Septic Shock） 创伤性休克（Traumatic Shock） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 神经源性休克（Neurogenic Shock） 过敏性休克（Anaphy1actic Shock）,三、分类（Classification）,三、分类（Classification） 血流动力学分类（Hemodynamic）,较多见而且特征性的是感染性休克。 区别 血流动力学 发展阶段 细菌学 受体学 温 高排低阻 休克早期 G+B多见 冷 低排高阻 休克晚期 G-B多见 ,三、分类（Classification） 病理生理分类（新分类）,低血容量性（Hypovo1emic） 心源性（Cardiogenic） 阻塞性（0bstructive） 肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism） 压迫性（Compressive） 主动脉瘤（Aortic Anerysm） 特点：低动力学综合症,三、分类（Classification） 病理生理分类（新分类）,分布性（Distributive）休克 例子：感染性休克，脊髓性休克 机理：分布不当（Maldistribution） 低灌注不能最大限度摄取氧 特征：高动力学综合症,四、有效血循环的影响因素,三要素 泵功能（Pump Function） 血容量（Blood Vo1ume） 血管张力（Vessel Tone）,微循环模式图,五、病理生理（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期 收缩期(少灌少流） 交感兴奋 心脏收缩HR 心排量 儿茶酚胺 血管张力 回心血量 肾素血管紧张素 水钠潴留 血压上升,五、病理生理（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期 舒张期（只灌不流） 组织酸中毒 小动脉扩张 只灌不流 容量 炎症介质 小静脉收缩 或少流 心排 代谢产物 静水压 回流 衰竭期-播散性血管内凝血（DIC）,五、病理生理（Pathophysio1ogy）,代谢改变-氧和底物代谢障碍 多器官功能不全综合症（M0DS） 氧代谢障碍 细胞内钙一钙调蛋白复合物增多 细胞损伤 再灌流氧自由基损伤 炎性介质,六、主要临床表现（Clinical Manifestation）,意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷 生命体征： 体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则 血压：收缩压128（kpa），8中度12 , 重度8 脉压 42.6（kpa），2.6中度4, 重度2.6 脉搏：快而有力-细速-扪不清,六、主要临床表现（Clinical Manifestation）,尿量： 正常 2535ml/hr - 少尿或无尿 少尿 17ml/hr或400ml/24hr 无尿 100ml/24hr,七、实验室检查 (Laboratory test),1.血球压积（Hct=33%） 2.血、尿渗透压，肾功能 0Sm/L=2（Na+K+）+G/18+BUN/2.8 3.血气分析 4.电解质，阴离子间隙 AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=122mEq/L 5.血小板计数，DIC全套,八、诊断（Diagnosis）,（一）诊断线索 1.四肢和皮肤微循环线索 2.中心静脉压血容量线索 3.脉压心输出量线索 4.尿量器官灌注线索 （二）诊断思路 1.是否休克根据病史、临床表现 2.何种类型根据病史、血流动力学指标 3.何种程度分期与分度根据临床表现,八、诊断（Diagnosis）,（三）休克的早期诊断 凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能； 如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。 收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。,八、诊断（Diagnosis）,表2 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量 期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%） 代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常 期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40% 抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml 制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40% 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或 期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,九、治疗(treatment),原则和要求 原则：尽早去除病因；尽快补充血容量； 改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。 要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。 措施或方法 一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及下肢 各抬高20；镇静、止动、止痛、 吸氧、保温。 去除病因,九、治疗(treatment),扩容（以失血性休克为例） 补什么 A.血型交叉 输全血或血浆 B.706代血浆或人造血 C.7.5%浓氯化钠维持半小时 D.平衡液或糖水 补多少 A.血球压积的最低耐受限15，最佳水平血球压积33 （3035%）。 B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均 能复苏，否则表明继续出血可能。 C.血容量补足与否的临床观察。,表3 观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目 血容量不足 血容量已补足 神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润 颈静脉充盈（平卧） 塌陷 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红 四肢温度 厥凉 温暖 呼 吸 浅速 正常 脉 搏 细速100/min 有力100/min 收缩压 12kPa 12kPa 脉 压 4kPa 4kPa 尿 量 30m1/hr 30ml/hr,表5 中心静脉压与补液的关系,CVP BP 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心纠酸扩血管 血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验,九、治疗(treatment),血管活性药 （1）应用原则 休克早期微血管常处于痉挛状态，可使用血管扩张剂。 休克中期可联用血管收缩、扩张剂，必要时加用正性 肌力药物。 休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主。 应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上。 在无法及时补充血容量时，可短时间使用血管收缩剂。 血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情、监测指标调整。,九、治疗(treatment),（2）常用混合作用血管活性药 A.多巴胺（Dopamine）- 升压为主 2g/kg/min 静脉2-受体CVP 25g/kg/min 多巴胺受体利尿 510g/kg/min 多巴胺受体+受体强心 10g/kg/min 多巴胺受体+受体缩血管 B.多巴酚丁胺（Dobutamin）- 强心为主 5g/kg/min 受体+受体心脏收缩力，心率 510g/kg/min 受体+2受体血