如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略溶栓还是介入.ppt

如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略 溶 栓 还 是 介 入？,沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲,2011.9.9 北京,第三届全国老年心血管病药物与介入治疗新进展论坛,Circulation 2007, 115:2570-2589,STEMI预后与年龄相关,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,STEMI并发症与年龄相关,All p 0.05,APEX-AMI 研究： 回顾性分析5745例STEMI患者,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,p 0.05,高龄STEMI 90天死亡率增加,APEX-AMI 研究： 回顾性分析5745例STEMI患者,高龄是STEMI 90天死亡预测因素,Arch Intern Med. 2011;171(6):559-567,APEX-AMI 研究： 回顾性分析5745例STEMI患者,高龄STEMI患者的特殊性,心脏病理生理改变明显 心肌收缩力减弱、心排血量减少、心肌缺血范围广 合并症多 糖尿病、肾衰、呼吸障碍、高血压、心律失常、卒中 就诊就治延迟 症状不典型、缺乏行动和自救能力、社会关注程度不高 预后较差 病死率随年龄增长显著增高，对治疗决策产生较大影响,J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,高龄STEMI患者接受再灌注治疗比例偏低,美国国家心肌梗死注册（NRMI 24）数据,Circulation 2007;115;2570-2589,高龄STEMI愿意接受再血管化的意愿降低,Circulation 2009,高龄STEMI再灌注治疗：尴尬的现状,患者及家属 对再灌注治疗手段的认知不足；对预期寿命的担忧；社会及经济地位不受重视 医生 高龄患者接受再灌注治疗的绝对风险和获益均高于非高龄，但部分医生夸大风险而低估获益，或担忧医患关系，更倾向于“安全”的保守治疗策略 临床研究 绝大多数研究排除了高龄患者以确保 研究安全进行，导致循证医学证据不足,获益,风险,高龄STEMI再灌注治疗策略的选择,应当充分权衡获益与风险,生存获益,并发症风险,高龄STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,Zwolle MI研究2年随访结果,（入选87例高龄STEMI患者，随机接受溶栓或直接PCI治疗）,累积生存曲线,直接PCI,溶栓,直接PCI,溶栓,无MI/卒中生存曲线,89%,71%,87%,56%,J Am Coll Cardiol 2002;39:17238,高龄STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,Senior PAMI研究,STEMI发病12h 年龄70岁 （n=483）*,年龄 7080岁 （n=352）,年龄 80岁 （n=131）,溶栓 （n=168）,PCI （n=184）,溶栓 （n=62）,PCI （n=69）,主要终点：30d死亡或致残性卒中,*预计样本量530例，因主要终点达到显著差异提前中止,Grines C. TCT 2005,R,R,Grines C. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.,Senior PAMI研究30天结果,*Primary end point,Senior PAMI研究70-80岁患者30天结果,Grines C. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.,患者年龄75 岁 STEMI / LBBB 6 hours,TNK + UFH（n=134）,急诊PCI(n=132),30天时死亡 / 心肌梗死 / 脑卒中,12个月时死亡 / 心肌梗死/ 脑卒中,主要终点,European Heart Journal (2011) 32, 5160,TRINAN研究(随机对照),两组主要终点无差异,%,25.4,OR 1.46 (0.81-2.61) P = 0.21,18.9,0,5,10,15,20,25,30,急诊PCI,溶栓,25.4,18.9,European Heart Journal (2011) 32, 5160,两组30天死亡/心肌梗死/脑卒中无差异,%,OR 1.31 (0.67-2.56) P = 0.43,OR 1.60 (0.60-4.25) P = 0.35,OR 4.03 (0.44-36.5) P = 0.18,13.6,5.3,0.8,3.0,8.2,17.2,0,5,10,15,20,死亡,心肌梗死,脑卒中,European Heart Journal (2011) 32, 5160,急诊PCI减少30天再发心肌缺血,%,0.8,11.2,3.0,7.5,9.7,9.8,5.2,OR 14.1 (1.8-39) P 0.001,OR 1.06 (0.49-2.03) P = 0.90,OR 0.50 (0.19-1.31) P = 0.15,2.58 (0.79-8.45) P = 0.11,10.6,急诊PCI,溶栓,0,5,10,15,20,再发心肌缺血,CHF,Shock,机械性并发症,European Heart Journal (2011) 32, 5160,两组安全性分析无差异,%,OR 1.31 (0.67-2.56) P = 0.43,OR 1.26 (0.48-3.30) P = 0.64,6.1,7.5,OR 0.72 (0.29-1.77) P = 0.47,9.1,6.7,OR 0.55 (0.16-1.92) P = 0.35,5.3,3.0,3.8,4.5,0,5,10,15,20,大出血,输血,大出血或输血,肾衰,European Heart Journal (2011) 32, 5160,两组12个月随访结果无差异,P=0.31,Composite endpoint,All-cause mortality,European Heart Journal (2011) 32, 5160,European Heart Journal (2011) 32, 5160,两组12个月随访结果,European Heart Journal (2011) 32, 5160,荟萃分析高龄STEMI再灌注策略：溶栓 vs PCI,结果: PCI优于溶栓,高龄STEMI直接PCI的获益与风险,总体生存获益优于溶栓或保守治疗 处理狭窄病变，减少再缺血和再梗死风险 减少游离壁破裂风险,手术相关并发症 夹层、无复流、心包填塞、对比剂肾病等 长期不良后果 再狭窄、支架血栓等 出血并发症 尤其穿刺部位出血及继发于长期抗血小板治疗者,风险,获益,Mortality (%),Years,2001 2002 2003 2004 2005 2006,Urgent/Emergent/Salvage PCI Patients,40-59,69-79,80,Age,Singh M et.al Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:20-26,美国国家心肌梗死注册数据 :年龄与PCI死亡率,高龄STEMI再灌注治疗：溶栓 VS PCI,影响治疗决策的主要因素,再灌注时间 医院条件 患者病情特点,发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 DTB时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经验 36例/年 DTB时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,Circulation， 2004;110:588-636,J Am Coll Cardiol, 2008; 51:210-247,症状出现 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张,各指南对再灌注开始时间的推荐,ACCAHA指南 2009,ESC指南 2010,中国指南 2010,90分钟,2小时,90分钟,10分钟,30分钟,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,优化早期再灌注 溶栓+早期PCI,再灌注的获益程度首先取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式 快速、尽早、持续地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后非常必要 溶栓可以提高早期再灌注率，补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间,关于易化PCI需要改进的思考,韩雅玲 心脏病实践 2008 157-160,改进治疗时间的策略 更早溶栓可提高易化PCI的疗效；延长溶栓与PCI的时间 间隔可减少严重出血事件 PCI的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期 溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓而 转运PCI需等待较长时间的患者是可行方案 改进治疗药物的策略 新研发的特异性更强的溶栓及抗血小板药物，可能会 改善溶栓后PCI的临床疗效和降低出血风险，从而使易 化PCI得到重新评价,30天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件,European Heart Journal (2011) 32, 972982,溶栓+早期PCI优于溶栓+缺血诱发的PCI,Meta 分析 7个研究，3195例患者,2010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南IA级推荐：,STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗,则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI治疗,EUROPEAN HEART JOURNAL 2010.2501-2555,溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-