《利尿药及脱水药》PPT课件.ppt

利 尿 药 及 脱 水 药,利 尿 药 diuretics 作用于肾脏，影响尿液生成过程，抑制肾脏对水和电解质的再吸收,促进电解质和水的排出，消除水肿。,分 类 1.高效利尿药（high efficacy diuretics） 作用部位：髓袢升支粗段 呋塞米、布美他尼 2.中效利尿药（moderate efficacy diuretics） 作用部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮 3. 低效利尿药（low efficacy diuretics） 作用部位： 远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,利尿药作用的生理学基础 尿的生成 一、 肾小球滤过-原尿形成 影响因素：肾血流量和有效滤过压 如氨茶碱、多巴胺： 增加肾血流量及肾小球滤过率 二 、肾小管的重吸收-影响终尿 本章药物影响肾小管不同部位的重吸收。,1.近曲小管 （40% NaCl) A.将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内 （H+-Na+交换） H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3- B.将Na+通过Na泵从肾小管细胞移入组织间液,ATP,2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%35%的Na+ A.Na+-K+-2Cl- 协同转运体 将2个Cl-，1个Na+和1个K+同向转运到细胞 B. Na+ 、 K+ -ATP酶 将胞内Na+泵入组织间液 C.K+ 通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+ 、Ca2+ 重吸收。,高效利尿药如呋塞米：抑制该转运体，促进Na+、K+ 、Cl- 的排出，也增加g、a的排出。 既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能 。,尿的稀释与浓缩,在髓袢升支粗段，a +重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收，故管腔内的尿液因a+、l-的重吸收被稀释（生成的净水增多，低渗尿）。 此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素的影响下，大量的水被重吸收。形成高渗尿，此为尿的浓缩。,形成低渗小管液和高渗髓质区,ATP,肾小管细胞,管腔,管周,Na+,2Cl-,Na+,K+,K+,K+,2Cl-,K+,Na+,2Cl-,髓袢升支粗段Na+- K+-2CI-同向转运体,2Cl-,Na+,Ca2+,Mg2+,Ca2+,Mg2+,3.远曲小管和集合管 吸收原尿中约5%10% Na+ A.远曲小管近端 Na+-Cl- 共同转运体：转运速率慢，且在皮质部，只影响尿的稀释，不会引起髓质高渗，对浓缩无影响。 对水重吸收少, 管腔液进一步稀释。,中效利尿药-如噻嗪类作用在此部位，产生中等程度的利尿作用。,B.远曲小管远端和集合管： 再吸收 Na+ （5%）结果为保钠排钾。 大量重吸收水-抗利尿激素作用（尿液的浓缩） 机制： NaCl: K+- Na+交换(醛固酮) H2O: 髓质高渗区 Na+ - K+交换受醛固酮的调节 Na+ - H+交换 醛固酮：与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合，促Na+ 泵运转Na+ 重吸收。（保Na+ 排K+）,留K+利尿药（低效）：螺内酯、氨苯蝶啶等 机理：抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，造成排Na+留K+而致利尿。,Na+- K+-2CI-,Na+- K+-2CI-,Na+ H+,Na+,Na+Cl-,Na+,H2O,1,2,Mg2+,Ca2+,K+,Ca2+ PTH,3,4,4,+醛固酮,H2O +ADH,H+,K+,皮质部,髓质部,肾小球,髓袢,近曲小管,远曲小管,集合管,利尿药作用机制示意图,【药物分类】 2种分类方法,【利尿机制】 乙酰唑胺 近曲小管碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CA）抑制剂,H2O+CO2,H2CO3,碳酸酐酶,HCO3-,H+,+,乙酰唑胺,(-),H+,H+Na+交换,利尿作用弱，可引起代谢性酸中毒，（少用于利尿） 碳酸酐酶活性房水生成治疗青光眼,高效利尿药(袢利尿药) 呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸 布美他尼 bumetanide,药理作用与机制 1.利尿作用 机制：抑制Na+-K+-2Cl- 共同转运系统，对尿的稀释和浓缩都有抑制。 作用 ：排出大量Na+、 K+ 、Cl-：低氯碱血症、低血钾、低血钠 增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁 。不会引起低血钙。原因：钙在远曲小管被主动重吸收（PDH，甲状旁腺激素）。 2. 扩张肾血管，增加肾血流 （机理不清）,【利尿机制】 呋噻米 髓袢升枝粗段Na+,K+2Cl-共同转运体抑制剂,肾小管腔内Na+、K+、Cl- ,肾小管腔内渗透压,H2O重吸收,尿量,髓袢升枝粗段 Na+，K+2Cl-共同转运体,ADR：5低 低血Na+ 低血K+ 低Cl- 性碱中毒 低血容量 低血Mg+,低血K+ 低血Mg+,诱发,强心苷中毒,临床应用（掌握）,严重水肿。对各类水肿均有效。 强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。 急性肺水肿及脑水肿。 急性肾衰竭（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死） 加速某些毒物的排泄（用于主要经肾排的药物中毒） 高血钾和高血钙症（促钾、钙排泄）,高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿的机理,治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期压力。 治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）,1.水与电解质紊乱-注意脱水和低血压 低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁 。 低血K+最为常见 ，及时补钾。或与留钾利尿药同服。,不良反应（掌握）,2.耳毒性 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小 机制：内耳淋巴液电解质成分改变,损伤耳蜗管基底膜毛细胞。 注意：避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。,3. 高尿酸血症痛风病人慎用。 原因：（）血容量降低引起； （）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致。 4. 其他 恶心、呕吐、腹泻等。,药物相互作用： 氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位 ； 与氨基甙类、头孢霉素合用增强耳毒性； 与非甾体抗炎药消炎痛合用减弱其利尿作用（抑制排Na+）,中效利尿药 噻嗪类利尿药：利尿药、降压药 （口服） 效价强度 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环 特点：温和、中等，适用于心性水肿； 只影响稀释功能不影响浓缩机制； 血容量，CO ，肾功能不全患者慎用。 毒性小（与强效利尿药相比），安全范围较大。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【利尿机制】 噻嗪类 远曲小管近段Na+Cl-共同转运抑制剂,ADR：4低 低血钾 低血钠 低氯性碱中毒 低血Mg+,远曲小管近段 Na+Cl-共同转运体,远曲小管K+ Na+交换,药理作用与机制 1、利尿作用 机理：A. 抑制Na+-Cl- 共同转运体：低血钾、低血镁 。B. 促Ca2+重吸收:治疗特发性高尿钙症和防治尿钙结石。 临床：轻、中度水肿首选。特别是心性水肿。 注意： 该类药可致血氨升高（抑制了Na+ - H+交换， H+与NH3形成的NH4+减少），肝性水肿者可加重肝昏迷(慎用)。,2、降压作用 机理：初期：减少血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性降低（CA为升压物质） 临床：轻、中度高血压单用或与其他降压药合用,3、抗利尿作用 A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量,提高远曲小管对水的通透性； B.增加NaCl排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状。 临床：用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。,不良反应（掌握） 1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠、低Cl-碱血症 2.代谢变化 高尿酸血症（痛风者慎用，原因同强效利尿药 ）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素分泌）、高血脂症（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高钙血症（促钙重吸收,区别强效利尿药）。 3.其 他 胃肠道症状、过敏反应,低效利尿药 螺内酯(spironolactone安体舒通antisterone ） 药理作用机制 化学结构似醛固酮，可竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制Na+-K+交换，排Na+留K+,【利尿机制】 螺内酯 远曲小管和集合管K+Na+交换抑制剂（醛固酮受体拮抗剂）,醛固酮,醛固酮受体,K+Na+交换,保Na+、排K+,螺内酯,醛固酮受体,K+Na+交换,排Na+利尿、消水肿 保K+血钾,竞争醛固酮受体,结构相似,2.临床应用 用于醛固酮增多的顽固性水肿。少单用，与噻嗪类利尿药合用。 切除肾上腺：无利尿作用（依赖体内醛固酮的存在才能有作用） 。 3.不良反应 高血钾 性激素样作用 可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症及引起乳腺癌的危险。 禁忌：肾功能不全或血钾过高者禁用。,氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶） 作用机制 阻滞Na+通道，减少Na+的再吸收，使管腔的负电位减小，K+分泌的驱动力减小（抑制K+分泌）对切除肾上腺的动物仍有留钾利尿作用 （不影响醛固酮调节） 抑制Ca2+的排泄 ？。 促进尿酸排泄用于痛风？ 临床：各类水肿，常与噻嗪类合用，单用效果差。 不良反应：高血钾症,【利尿机制】 氨苯蝶啶 远曲小管和集合管K+Na+交换抑制剂,远曲小管和集合管 K+Na+交换,远曲小管和集合管 K+分泌,血钾K+,阿米洛利 （amiloride ） 机理：抑制远曲小管远端和集合管的Na+ - K+交换，也抑制Na+ - H+交换，促Na+排出，留K+。 临床：适应证同氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药合用,利尿药对电解质排泄及排钠力比较,抑制Na+、K+- 2Cl-共同转运体,- +,药物,尿电解质的排泄,排钠力 滤过Na+ 量%,主 要 作 用 部 位,机 制,呋塞米 依他尼酸 布美他尼,Na+,K+,Cl-,HCO3-,+,+,+,0,髓袢升枝 粗段髓质 和皮质部, 23,噻嗪类 氯酞酮,+,+,+,+,8,髓袢升粗 段皮质部 远曲小管 开始部位,抑制NaCl 再吸收,螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 乙酰唑胺,竞争Ald受体 阻Na+通道，抑 NaCl再吸收胞内H+形成,远曲小管 及集合管 近曲小管,+ +,+ 0,0 +,2 4,脱水药 渗透性利尿药（osmotic diuretics） 特点 (掌握) 注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。 药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖,甘露醇（mannitol） 临床用其20%的高渗溶液 药理作用与临床应用（掌握） 1脱水作用 静注，口服不吸收。 临床：脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药 2利尿作用 静注 稀释血液而增加