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文档简介
危重病人液体治疗,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,人体正常的体液分布和液体的比较,ISF 11 L,3 L,体重 70kg,总 结,水可以自由从各间隙进出 电解质可以在细胞外液自由出入,但不能在细胞内、外自由交流 正常情况下,白蛋白大部分保留在血管内,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 5%GS,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液,人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,问 题,病人体重70 kg,如果失血500 ml,需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充,各需要多少液体量? 计算公式 补充液体量,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时,其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢,只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时,它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配,最终达到一个新的平衡,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS 用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 总体液量 = 42 L Nomal PV = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,5%GS补充时的用量,静脉输注RL后,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液,其分布容积为14L,RL液,RL的用量,RL用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 细胞外液 = 14 L Normal PV = 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水,5% albumin 500ml(25 g albumin) 25 g 14 15 ml = 375 ml 病人输入100 ml 25%的白蛋白,将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml,结 果,5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 采用晶体液扩容,需要的液体量明显超过胶体溶液,临床常用晶体液,葡萄糖液 氯化钠溶液 复方氯化钠溶液,晶体液和细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,晶体液,补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 补充电解质 价廉 时效短,临床常用的胶体溶液,血浆 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶制剂 右旋糖酐,胶体溶液的特点,扩容效果好,增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵,使用胶体液的理由,输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学,更好地改善组织氧合,病人液体状况的评估和处理,病人液体需要量,生理需要量 维持性液体治疗量 补偿性液体治疗量 已有液体损失量 正在损失量 继续损失量,机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失 生理需要量提倡采用晶体溶液,病人生理需要液体量满足以下需要,第1个10kg需要量 100ml/kg 第2个10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg 60 kg体重的病人一天生理需要量 10100 = 1000 ml 10 50 = 500 ml 40 25 = 1000 ml,每日生理需要量计算方法,2500 ml,生理需要量用什么液体补充?,毫无疑问,用晶体液补充 临床最常用的是RL和葡萄糖溶液 问题: 在术中,补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗?为什么? 答案:除非是儿童和糖尿病,一般不补充5%GS液 原因,已有液体损失量,来源于 术前消化道丢失:恶心、呕吐和腹泻等 伤口水肿和腹水丢失 其它液体丢失 围手术期出血和血管扩张,术前消化道丢失,胃液丢失应补充0.9%生理盐水,腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水,如RL液等,伤口水肿液和腹水中富含白蛋白,是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压? 不需要 可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压,三种脱水状态的处理,高渗性脱水:等张或低张晶体液 等渗性脱水:等张晶体液 低渗性脱水:等张晶体液+人造胶体溶液,如果病人同时存在 低血容量 电解质紊乱 酸碱平衡失调 应该首先纠正哪一种生理紊乱,危重病人失血和血管扩张,危重病人病人失血,出血 术后渗血、渗出液 可能存在的溶血,危重病人血管扩张,感染,毒血症 体温升高 血管活性药物的使用 其它因素,失血和血管扩张所造成的液体损失量,可以采用胶体溶液补充,Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,标准Berne成分容量治疗计划,首先目标:循环容量的维持 第二目标:保持血氧携带能力 第三目标:恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,首先目标:循环容量的维持 第二目标:保持血氧携带能力 第三目标:恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,全血的血浆增量效力仅76% ,血液动力学改善并不理想(Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加,不利于改善微循环灌注,血液制品不能单纯用于扩充血容量,病原体传播:HCV, HBV, HIV 免疫抑制,多一份血制品,多一份风险 早一分钟输血,早一分钟危险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,输液量明显减少 水肿更少 更迅速持久地改善全身循环,真正有效地改善微循环,更好地改善组织氧合,胶体液 扩容治疗的正确选择,第二目标:保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml(失血量达20%)以上时,此时必须补充红细胞制剂,目的是提高Hb浓度(Hct值) 第二阶段,应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO (心排血量),SV,Hb,HCT CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,第三目标:恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子,纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据需要补充血小板制剂 应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞,液体治疗的目标,液体治疗的主要目标:良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,围手术期心血管的优化,适当的血容量 血管扩张,无外周血管收缩 Hb 适宜,能提供最大氧输送 高SaO2( 96%) 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当,循环血容量在维持组织灌注中重要性,平均体循环压,动脉压,平均体循环压,右心房压,右房压(mmHg),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压(mmHg),Q (L/min),静脉回流正常,静脉回流增加,血容量不足,由此可见,要维持良好的组织灌注,应避免低血容量,关于液体选择的思考,液体的选择:晶体液,分布容积明显大于胶体液 达治疗终点时的用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿(组织间液积聚) 难以维持稳定的容量扩张,Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%,10 min 15%, 30 min 7% 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1,与教科书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍,持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,胶体液:白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,1998年:Meta-分析,BMJ发表了Meta-分析的文章 结论:每17例危重病人应用了白蛋白,则增加1例额外死亡,提出危重病人应慎用或不用白蛋白 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见,2001年:第二组Meta-分析,2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局 是否使用白蛋白就增加危险 So where do we stand?,赞成不用者的理由:白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷 降低Ca2+利用,影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄,促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题?危害?,赞成使用者的理由:白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物,离子,脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能(通过影响血小板功能),澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织,计划7000例病人,双盲随机对照研究 目的:解决此争论 2002年3月起,至年底完成5000例 至2003年中完成(完成6997例),SAFE - Study,结果:治疗中随经治医师决定 N = 6997(生理盐水组3500,白蛋白组3497) 创伤:生理盐水组590例,白蛋白组596例 脓毒血症:生理盐水组615例,白蛋白组603例 ARDS:生理盐水组66例,白蛋白组61例,SAFE - Study,Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL),P0.001,P=0.026,P0.001,Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day),两组病人血浆白蛋白水平的比较,两组病人28天的存活率(P0.87),创伤与非创伤病人的比较,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With trauma 1.36, without trauma 0.96 P=0.04 (Test for common relative risk),Trauma with and without brain injury (TBI),伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利!,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05 P = 0.06 (Test for common relative risk),是否有脓毒血症的治疗效果比较,新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章,N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe? 盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑 但是,该研究不能终结有关白蛋白问题的争论,并引发大规模晶(包括等渗、高渗)、胶(包括明胶、HES、白蛋白)对比的研究 临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关:医师的喜好、安全性、价格与花费,因此:白蛋白的临床使用,并不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征:25? 30? 35?,25 30 g/L,人工合成的胶体,快速补充血容量,增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,目前常用胶体特性,在美国(FDA)不主张用明胶 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉(HES)可通过改变分子量、取代级、C2/C6比值获得不同的制剂,今后人工胶体的发展必然在HES方面,早期目标
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