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替格瑞洛用于PCI术后氯吡格雷抵抗患者抗栓治疗1例,白求恩国际和平医院心内科 吴变稳 王冬梅 汝磊生 齐书英,病例资料,患者女性73岁，主因发作性心前区紧缩感3年，加重8天入院。于当地医院化验心肌酶增高，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死。既往有高血压病史。 入院查心电图：窦性心律，、aVL、V4-V6导联T波负正双向或倒置。 入院诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死。,术前抗栓治疗方案,阿司匹林肠溶片100mg 1/日 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日 术前已连续口服9天。,冠脉造影及介入治疗,造影结果：LAD近段95%狭窄，D1对角支较小其近段95%狭窄，中间支近段次全闭塞，LCX细小，RCA远端三叉后弥漫性病变。 于中间支病变部位植入2.533mm Excel支架，于LAD由远及近以2.515mm和2.7536mm Partner支架植于病变部位，两支架重叠约3mm。LAD近段支架植入后患者出现无复流，立即给于盐酸替罗非班、硝酸甘油反复冠脉内注入，血栓抽吸导管抽吸血栓后血流通畅。,冠脉介入图像1,冠脉介入图像2,冠脉介入图像3,术后抗栓治疗方案,阿司匹林肠溶片100mg 1/日 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日 术后1周（2013-4-8）血栓弹力图结果： ADP抑制率为0%，AA抑制率为0%。,第一次血栓弹力图,调整抗栓治疗方案为：,阿司匹林肠溶片100mg 1/日 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日 西洛他唑 100mg 2/日 一个月后（2013-5-8）复查血栓弹力图结果为：ADP抑制率为5.3%，AA抑制率为14.3%。,第二次血栓弹力图,再次调整抗栓方案：,停氯吡格雷、西洛他唑 阿司匹林肠溶片100mg 1/日， 替格瑞洛负荷量180mg，维持 90mg 2/日 此方案口服1周后（2013-5-15）复查血栓弹力图结果为：ADP抑制率为23.7%，AA抑制率为30.6%。 患者化验当日晨起药物未服,第三次血栓弹力图,三种抗栓治疗方案效果比较,药物副作用,患者口服替格瑞洛首次负荷剂量后出现明显呼吸困难，监测指脉氧97%，肺部听诊无干湿啰音。查心电图较术后心电图无明显变化。后症状逐渐减轻，1周后仅有轻微气短。 口服替格瑞洛3天后出现鼻出血，为小血凝块，未行特殊处理，约3-4天后消失。,讨论,本例为血栓弹力图确诊的氯吡格雷抵抗病例，产生氯吡格雷抵抗的原因为其代谢激活受CYP2C19基因型影响。 替格瑞洛为非前体药物，无需代谢激活，故不受CYP2C19基因型影响。故对氯吡格雷抵抗患者应用替格瑞洛抗栓治疗有效。,讨论,PLATO探究报告替格瑞洛治疗的患者中有13.8%出现呼吸困难，其中约30%在7天内消失。其机制可能为替格瑞洛通过腺苷介导的机制增强腺苷诱导的呼吸困难
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