《李忠俊血浆》PPT课件.ppt

,治疗性血浆置换术 原理与方法,第三军医大学新桥医院,李忠俊,前言,治疗性血液成分单采术 （therapeutic hemapheresis）,定义：是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，回输其正常成分，并补充一定的溶液或正常人血浆，以达到治疗疾病的目的。,根据成分不同分为: 1、治疗性血浆单采术/血浆置换术(Therapeutic Plasmapheresis/Therapeutic Plasma Exchange,TPE) 2、治疗性血细胞单采术(Therapeutic Cytapheresis),治疗性血液成分单采术 （Therapeutic Hemapheresis）,治疗性血液成分单采术已被广泛用于许多疾病的临床治疗，但其适应证尚不十分明确。 美国单采协会（American Society for Apheresis, ASFA）在全球率先制定了治疗性血液成分单采术的临床应用指南，第五次修订版（2010年），根据临床疗效将适应证分为-级。,适应证,细 则： 治疗性血液成分单采术作为一线治疗方案的疾病：作为基础一线治疗方案或联合其他治疗方案。 例如： 血浆置换术是格林巴利综合征的一线治疗方案，而重症肌无力的一线治疗方案是血浆置换术联合免疫抑制和乙酰胆碱酯酶抑制治疗）。,适应证,分 级：,细 则： 治疗性血液成分单采术/和其他治疗方法联合作为二线治疗方案。 例如：TPE是静脉大剂量皮质类固醇无效的播散性脑脊髓炎的独立二线治疗方案；ECP加皮质类固醇是治疗无效慢性GVHD的二线治疗方案。,分 级：,适应证,细 则： 治疗性血液成分单采术的最佳治疗效果未确定，需制定个性化治疗方案。 例如：ECP对于肾性系统性纤维化，血浆置换术对于脓毒血症和多器官衰竭）。ECP: Extroporeal photopheresis 体外光化学疗法,适应证,分 级：,细 则： 已有证据说明或建议治疗性血液成分单采术是无效的或有害的，不建议使用。 例如：TPE对于急性类风湿性关节炎。,分 级：,适应证,请参看： 李忠俊、田兆嵩： 治疗性血液成分单采和置换术,国内资料报告，治疗性血浆置换术治疗的病种达50多种。进入21世纪以来，国内各大医院相继开展了治疗性血液成分单采和TPE术，但病种并没有扩大。,方法、原理,近年来，由于血液成分分离机不断改进，自动化程度越来越高，已使这种治疗方法变得简单易行，也相对比较安全。 尽管如此，操作人员仍需熟练掌握一定的技术与方法，还要有一定的临床经验，否则不能顺利完成此项治疗，也不会达到预期的治疗效果。,一、置换方法,手 工 法,将患者的血液采集于含血液抗凝剂的多联塑料采血袋中，离心后去除含病理成分的血浆，还输其余血液成分，补充等量置换液。 重复操作数次，提高病理成分的去除效率。,手工法的优缺点,优点： 除大容量离心机外不需要特殊设备； 费用较低。 缺点： 操作时间长； 去除病理成分不彻底； 较容易造成细菌污染。,血细胞分离机血浆置换术,根据血液成分的比重不同，经离心将血浆分离，红细胞、粒细胞、淋巴细胞、血小板等正常成分通过封闭式管道还输，达到去除血液中病理成分的目的。 进口血细胞分离机（百特、COBE、费森优斯等）、国产南格尓血浆采集机,优 缺 点,优点： 1 安全:无菌、密闭的管道； 2 高效。 缺点： 价格昂贵。 （国产南格尓公司血浆采集机克服了这个缺点）,其他方法,膜滤式血液成分单采机； 吸附式血液成分单采机。 Notes: 选择性去除血浆中的致病物质，克服全血浆被去除的缺点。,二、抗凝剂,抗凝剂的最佳剂量标准有时较难掌握，随所用的血液成分分离机型号以及所要去除的血液成分不同而异，与个体差异有关。,ACD-A,枸橼酸、枸橼酸三钠和葡萄糖组成。每升溶液含枸橼酸三钠22.0g、枸橼酸7.3g、葡萄糖24.5g。 通常输入ACD-A与全血的比例是1:81:12之间（红细胞压积高者用12，低者用8），参考操作手册。,ACD-A,当枸橼酸盐剂量为60mg/kg/h时，有轻度低血钙症状，表现为口周麻木，血钙离子下降20%30%，Q-T间期延长。量为100mg/kg/h时，有中度至重度低血钙症状，钙离子水平下降35%，平均Q-T间期更长。,枸橼酸盐在体内代谢快，在肝功能正常的情况下清除迅速，一般在单采或置换术后90分钟枸橼酸盐就被肝细胞所代谢，钙离子恢复正常。因此，术后90分钟所出现的症状与枸橼酸盐中毒无关。,ACD-A,肝素,增强抗凝血酶III的生物活性，阻止凝血酶的生成，从而达到抗凝的目的。 对于有高凝状态，枸橼酸盐过敏以及施行大量白细胞单采术的患者可用肝素抗凝。 膜滤式血浆分离机也要求用肝素。,增强抗凝血酶III的生物活性，阻止凝血酶的生成，从而达到抗凝的目的。 对于有高凝状态，枸橼酸盐过敏以及施行大量白细胞单采术的患者可用肝素抗凝。 膜滤式血浆分离机也要求用肝素。,肝素,肝素的剂量需根据ACT确定。成人首次静脉注射肝素20005000U，并持续静滴300 1200 U/h；儿童首次静脉注射肝素40U/kg,再以小剂量维持。在操作期间，ACT每30分钟测定一次，ACT为150300秒（正常值90120秒）。,肝素,ACD-A和肝素混合使用,联合应用ACD-A方和肝素在儿童患者外周血干细胞单采术中取得了成功。ACD-A方与全血的比例应维持在1:201:30之间，多数采用1:24或1:26。肝素的剂量为术前静脉注射50mg/kg/h，术中用2030 mg/kg/h维持（肝素1mg为125U）。,三、置换液,四、患者的准备与管理,必须明确以下两个决定性因素： 患者的诊断是否为适应证？ 临床评估是否存在风险因素，这种风险因素是否会影响患者对该治疗方案的耐受？ 做好患者的管理、制定治疗方案和紧急情况处置预案。,一般首先选用外周静脉穿刺； 其次是中心静脉插管。,静脉通路,静脉穿刺：前臂肘静脉 静脉切开：少用 静脉插管： 上腔、下腔静脉 抗血栓,静脉通路,五、置换量和频度,合成速度快，血管内外均有分布的病理成分，需要反复置换。如IgG抗体，速度快，55%在血管外，分子量小，体内半衰期长（21天），实施频繁的、小量的TPE术才有效。 合成速度慢，以血管内分布为主的病理成分，置换的时间可以长一些。IgM抗体，75%在血管内，体内半衰期短（5天），单次、大剂量TPE术疗效显著，如华氏巨球蛋白血症是TPE术首选指征。,病理性成分合成速度及其血管内分布,理论上，置换一个血浆容量时，可去除原有血浆63%，2个血浆容量时，可去除原有血浆86%，置换3个容量时，可去除原有血浆95%，因此，反复小量置换比一次大剂量置换疗效好，效率高。,置换效率,置换效率,血浆容量=40ml/kg 血浆容量=75ml/kg（1-HCT） 中国人的血浆容量一般为2000ml左右 （50公斤体重）。,患者的身高和体重,对于身材高大，体重比较重的患者来说，一小时置换血浆2000ml和2小时置换4000ml完全可以耐受； 对于身材矮小，体重较轻的患者更适合采用小量多次置换。,患者的身高和体重,我国多数采用每周置换23次，每次换出血浆15002000ml，连续35次为一个疗程。 急进型肾炎、重症肌无力危象等，一般采用强化方案，即每次换出血浆20004000ml，每日或隔日一次，疗效较好。 慢性疾病的治疗，每次换出血浆10001500ml也有较好疗效。,六、特殊患者管理与处置,治疗性血液成分单采术实施过程中可能出现一些并发症，而患者并发症的发生于患者本身的疾病发展、身体状态、药物等因素密切相关。正确的鉴别、评估上述相关因素对于预防、处置并发症以及降低并发症的发生率至关重要，尤其是一些特殊患者、特殊情况更需要特别重视。,预充 输血,贫血：Hb60g/L，不低于40g