有关目前新型农村合作医疗运行情况的汇报

关于目前新型农村合作医疗运行情况的汇报（值得借鉴的汇报模式）我区新型农村合作医疗工作从去年12月份开始启动。从3月1日起开始为参合农民进行报销。现将目前的运行情况汇报如下：一、报销补偿工作稳步进行一是截止到4月12日，全区共有区内定点医院出院参合患者4526人，在起付线规定的限额内已经申报2932人(含在区域外住院的参合农民，下同)，申报总费用.06元。已经完成审核报销1975人，申报总费用.25元，兑现补偿金.90元，人均补偿635.57元，总补偿比为24.01。镇乡级定点医院出院参合农民 1633 人，申报1165人，申报总费用.69元,已经报销773 人，申报总费用.48元,兑现补偿金.37元，人均补偿355.75元，总补偿比为30.06，扣除起付线之后补偿比为37.67%；区级定点医院出院参合农民共2893人，申报1652人，申报总费用.38元,已经报销1183人，总费用.87元,兑付补偿金.47元，人均补偿779.89元，总补偿比为23.26，扣除起付线之后补偿比为28.33%；区外住院参合农民累计450人（不含未登记者），出院参合农民已经申报115人，申报总费用.99元，人均住院费用19267.54元，已经报销19人，总费用.90元,兑付补偿金57634.06元，人均补偿3033.37元，总补偿比为16.62，扣除起付线之后补偿比为19.86%(其中1人连续3次住院)。到4月12日，1季度已出院并申报的参合农民医疗费用报销补偿工作（剖腹产参合农民除外）已全部完成。二是全区绝大多数定点医院实现了出院即报。截至到4月12日， 33家定点医疗机构中，已有20家实现了出院即报。制约出院即报进度的瓶颈是接口程序开发和基本药物、诊疗和卫生材料三项目录库的对码工作，目前6家卫生院进入了出院即报的测试阶段，近日即可开通出院即报工作；市级3家医院因起步晚，网络接口开发难度大、三项目录数据量大等问题，对码工作相对滞缓，预计5月1日能实现出院即报；其余4家由于医院基础设施改造等原因不具备住院条件，出院即报工作准备向后顺延。各管理站全面开通了区域外住院录入系统，通过调试和升级，实现了录入系统和管理中心区域外报销系统的数据对接，区域外住院参合农民的医疗费报销工作于4月10日正式启动。随着各管理站对全区人口库的核定完成，家庭帐户已经全部建立，门诊费用报销软件测试无误，已具备了全区范围内门诊随时申请即刻报销的条件。三是新农合各项配套政策平台基本搭建完毕。在*区新型农村合作医疗制度实施方案、*区新型农村合作医疗实施细则的基础上，配套完善了*区新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法*区新型农村合作医疗定点医疗机构考核奖惩暂行办法，对新农合的各项政策措施的落实进行了量化分解，为进一步对定点医院的管理考核提供了可操作性依据;针对乡镇卫生院不具备住院资格，门诊挤住院等现象，设计了定点医院收住院标准和条件，为强化定点医院合理使用新农合三项目录，制定了*区新型农村合作医疗三项目录核定和管理暂行办法，为使管理科（站）的管理流程格式化，制定了管理科（站）经办人员日常工作规范，将信息统计和汇报制度，查房制度、转诊转院审批制度、住院身份核定制度、宣传制度、建册登记制度、审核报销制度、公示制度、奖惩制度等职责内容，编辑成册下发，以方便于日常参考使用。四是网络建设实现新突破。借鉴吸取*、*和*的成功经验和不足，我们和中软公司一起设计开发了我区新型农村合作医疗软件管理平台。围绕出院即报管理模式，率先研发的入院即报系统得到了市局领导的认可。根据我区新农合相关补偿办法和考核办法，对已有的管理软件进行深层次开发，初步建立起集监督管理、报销、数据查询等为一体的新农合网络管理模块，实现了便捷的入院即报、在院即报、出院即报、网络审核和监督、转诊转院监督、区域外转诊转院报销等功能。五是队伍建设得到加强。新型农村合作医疗制度是新生事物，合管中心全体工作人员本着公正、敬业、谨慎的态度，积极学习新农合相关知识，并通过外出学习、内部培训、专题讲座等多种形式，不断丰富自己的专业知识，按照专业分工，对口在医学、财务和计算机技能等方面不断提高能力。作为窗口单位，管理中心和各管理站（科）工作人员，热情耐心细致的接待参合农民的来人来访，做到事事有答复，件件有落实。二、分析当前工作中存在的问题，主要有三个方面：一是由于新农合制度运行初期，定点医疗机构医护人员对新农合政策理解和认识不到位，导致目录内药品使用率偏低，造成参合农民报销比例低。初步统计，我区各级定点医疗机构目录内药品平均使用率1、2月份 58.04% ，3月份就达到了82.92%左右，这个问题随着三项目录的深入落实将逐步得到解决。（参见附表二）二是人均住院费用和农民医疗消费意识较周边县区高，基金风险相对较大。与周边县区比较，2006年我区参合农民56.07万人，1季度出院人数4300人，人均费用3180.22元,参合人口住院率0.76%，*参合农民39.82万人，1季度出院人数2710人，人均住院费用3050元，参合人口住院率0.68，*参合农民38.20万人，1季度出院人数1936人，人均住院费用1800元，参合人口住院率0.51三是区外住院报销比例偏低。通过对已报的区域外住院19份病例统计显示，人均费用18246.47元（其中3名患者分别花费在9.2万、7.4万和6.4万）。存在人均费用过高，补偿比例偏低的现象。例如：*铺乡*屯村参合农民*因重症肌无力1月15日-2月2日在*医院住院，共花费8220.80元，因使用目录外用药（注射用丙球4920元）,导致报销范围费用不足2000元,因不超过起付线,未获得补偿;类似情况在*医院等都很明显。针对这个问题，我们准备采取对市级定点医院加速联网进度，尽快实现网上监管，规范三项目录的使用，对市级专科非定点医院签署协作协议，尽量使用目录内用药等办法加以解决，以提高补偿比，减轻农民负担。三、下步工作的想法和打算新农合制度的建立和推行，是机制的创新过程。根据新农合制度建立的目标原则，今后主要就解决参合农民健康保障，减轻农民就医负担，提高补偿比，抓好以下工作：一是积极探索单病种限价。单病种限价是目前各类医疗保险制度积极推广的比较先进的付费模式。可以激励定点医疗机构在疾病诊治过程中重视医疗成本，提高工作效率和诊疗水平，激励定点医疗机构不断发展诊疗技术，实现疾病标准化管理，使合作医疗基金发挥更大效益，参合农民得到更多实惠。为此，我们将认真搜集积累相关信息，探索病种的诊疗规范，测算病种平均费用水平，对治疗方案稳定、疾病界定清晰的病种试行单病种限价。重点探索参合农民在指定医院手术治疗阑尾炎、腹股斜疝、子宫肌瘤、剖宫产和小儿肺炎五种疾病试行单病种限价。单病种限价主要在市级、区级和乡镇中心卫生院定点医院中实行，目前对单病种限价我们已经进行了测算，准备报市局审核确定后执行。二是探索大病补偿机制，将补偿范围扩展到门诊慢性疾病，如：肾衰透析、白血病等，减轻农民就医负担，缓解大病致贫、返贫。三是健全公示制度。按照新农合制度实施方案的要求，切实健全医疗费用补偿反馈机制，将参合农民补偿情况在定点医院、乡镇、村三级分布进行公示，并将定点医疗机构人均住院费用、新农合目录内药品使用率、人均补偿比等定期向社会公布，接受公众监督，保证补偿金发放公开透明，保证参合农民公平受益。四是进一步加强对定点医疗机构的监管。首先要认真履行合管中心和各定点医疗机构签订的服务协议，按合同办事；其次切实加强对定点医疗机构的诊疗规范、药品使用规范和费用补偿规范的监督，通过监督强化管理，现阶段对区级及以上定点医疗机构的监管重点放在目录内药品使用率，提高补偿比上；对乡镇级定点医疗机构监管的重点是挂床住院、门诊挤住院；对区外住院的监管重点是冒名住院；第三切实加强医疗费用和服务质量的审核，落实医疗费用补偿“三级结算审核制度”，即定点医疗机构的初审、合管中心复审和财政部门对结算资料的复审拨付制，在服务质量上审核医疗服务提供过程中服务人员业务水平和群众满意度，使经常性审核监管和集中审核监管相结合；第四是落实奖惩制度，对定点医疗机构违反服务协议等不规范行为，按照协议及考核办法等规定给予扣款等处罚；对服务规范、表现突出的定点医疗机构进行奖励，并通过每周的新农合简报对奖罚情况在全区通报。五是探索新农合用药和卫