浅谈医疗保险改革中存在的难点及对策

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：浅谈医疗保险改革中存在的难点及解决对策 专业班级： 医疗保险实务班 姓 名： 王璇 学 号： 201121001004 指导教师： 曲 滨 鹏 完成日期： 2014年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务班 年级 2011级 班级 11级医保班 姓名 王璇 起止日期 2013.072014.04 设计题目:试谈医疗保险改革存在的难点及解决对策 1.毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）伴随着医保工作在全国各地的普遍开展，“医保”这个新鲜名词先已成为人们众所周知，耳熟能详的名词，医疗保险制度改革作为我国社会保障体系建设的重要组成部分，对于社会的稳定和发展有着极为重要的意义，本论文主要针对对医疗保险制度改革存在的问题以及处理对策来进行研究。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等 本人自2013年7月起在山东省立医院实习，分别在新农合学习省内五个区的即时结算，住院部医保的省医保出院结算审核以及门诊部医保的开药检查审核，从中学习到了许多专业知识，从而也发现了其中的不足。3.主要参考资料、文献吴爱平,龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响J.东南国防医药.2003年03期司文超.我国应当建立医疗事故强制责任险制度J.中国卫生法制.2006年04期周志杰.浅谈构筑医院文化体系促进医院可持续发展A.第一届航天医院管理论坛论文汇编C.2007年张英洁,李士雪,李永秋.医疗风险及其处理方式的探讨J.中国卫生事业管理.2006年02期大理学院附属医院院报常务编审郭干超.浅析加强医院文化建设与重视思想政治工作N.大理日报(汉).2008年指导教师： 曲 滨 鹏 2013 年 04 月 05 日指导教师评语 本文主要分析了我国医疗保险制度改革的政策和改革建议，文章篇幅完全符合学院规定，查阅文献资料能力较强，内容较为完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，论述紧扣主题，语言表达流畅，格式符合规范要求，有一定的个人见解，参考了较为丰富的文献资料，其时效性较强，总体上达到毕业论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、医疗保险的内涵以及改革的意义.1（一）医疗保险的概念和特点.1（二）我国医疗保险制度的基本原则.1（三）医疗保险制度改革的任务.2二、目前我国医疗保险制度存在的主要问题.2（一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计缺乏公平性.2（二）医疗保险制度的设计影响制度的公平性.2（三）医院在很大程度上阻碍医保改革.2（四）商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才.2三、深化医疗保险制度改革的建议.3（一）明确政府在医疗保障制度中的主导责任.3（二）加强医疗保障立法,创造健康稳定的制度运行环境.3（三）深化医疗保险体制改革,完善社会医疗保险制度.3（四）加大医疗保险资金的征缴,建立社会医疗救助制度.3四、总结.4参考文献.5浅谈医疗保险改革中存在的难点及解决对策摘 要：医疗保险制度改革直接关系到人民群众的切身利益，意义重大，影响深远。随着这项制度改革的深入，诸如医疗供需矛盾、筹资水平的宏观标准与地区间差异的矛盾、个人账户的社会化管理等问题日益显现，阻碍医疗保险制度的进一步完善。今后医疗保险制度改革的思路应是：建立较为规范、完善的基本医疗保险制度和基本医疗保险统计制度，改革医疗机构，完善医疗服务，并逐步建立多层次的医疗保险体系。关键字：医院；医疗保险；问题；对策一、医疗保险的内涵以及改革的意义（一）医疗保险的概念和特点医疗保险是为了补偿疾病所带来的损失的一种保险。医疗保险同其他保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人群收取医疗保险费建立医疗保险基金；当被保险人患病而发生医疗费用之后，由医疗保险机构给予被保险人一定的经济补偿。特点为社会性，相对于原有的公费和劳保医疗制度，基本医疗保险的特点是社会保险属性。具体说，虽然这个制度仍然要通过用人单位进行，但保险资金的收集和医疗费用的支付是在全社会内进行的，由政府有关部门集中管理。在原有的公费和劳保医疗制度下，单位的经济效益和领导者的态度直接影响到职工能否得到医疗待遇。职工要承受一定的风险。基本医疗保险是由政府举办的，资金来源有保证，有法定的运行程序和严格的监督机制。较之原有的制度，增强了职工抵御风险的能力。强制性和非营利性，相对于商业保险，基本医疗保险的特点是强制性和非营利性。由于基本医疗保险的目的是确保符合条件的城镇职工都能得到及时有效的医疗服务，所以政府通过强制性手段推行了这项制度，规定范围内的单位和职工必须参加。由于基本医疗保险是由政府主持进行的，不纳税，不以营利为目的，而且管理人员的各项开支由政府财政拨款，所以，医疗保险金可以保证全额用于支付职工医疗费。（二）医疗保险的基本原则医疗保险是国家立法强制实施的社会保障制度；政府通过税收或社会保障缴费的方式筹集医疗保险基金；绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定、管理和实施；政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇；医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗的需求；被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医。（三）医疗保险制度改革的任务建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和职工个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。二、前我国医疗保险制度存在的主要问题（一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计缺乏公平性由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位，只有国务院以及职能部门的行政法规及其地方性法规，必然导致社会医疗保障制度在改革实施过程中存在许多漏洞。如：医疗服务费用无法控制和骗取医保基金的普遍现象等。此外，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。（二）医疗保险制度的设计影响制度的公平性三大社会医疗保险以人群的社会身份划定参保类型，独立运作，保障水平不一。从筹资方面看，城镇职工医疗保险人均筹资额最高，筹资以职工和用人单位共同缴费方式为主，国家财政补贴比重较小，退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度，农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资。目前由于现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。（三）医院在很大程度上阻碍医保改革医院在很大程度上阻碍医保改革医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足50%的需要，另外50%则主要靠卖药。另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。90%的人生的是一般的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的基层医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。（四）商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才由于医疗保险市场中的信息不对称，很容易导致投保人的逆向选择和道德风险的产生，而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的增加。同时引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据统计，国内经营商业医疗保险的公司共开办了131种医疗保险业务，但这些险种远不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险形式存在，业务量也较少。因此，目前商业医疗保险的覆盖面窄，保险深度低；另外，商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能，这就需要既懂保险和法律，又具备一定临床医学经验的管理人才，但由于多种因素的制约，保险公司非常缺乏这类人才。三、深化医疗保险制度改革的建议（一）明确政府在医疗保障制度中的主导责任政府应对居民健康负主要的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等。在财政责任方面：政府要强化投入责任，确保医疗卫生公益性；要建立基本卫生服务，以实现全民基本医疗保障；要规范政府间卫生事权分担体制与机制，并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面：政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面：要建设积极政府与强势政府，建立起医疗保障行政与监管的垂直体制，进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时，政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制，以切实提高行政效率，全面提高全体社会成员的健康水平。（二）加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。（三）深化医疗保险体制改革，完善社会医疗保险制度深化医疗保险体制改革，完善社会医疗保险制度首先，加强社会医疗保险制度间的衔接，以建立不同医疗保障制度间流动的通道，为最终打破身份制，实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好基础。其次，进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革，深入推动三项医疗保险制度的发展。再次，建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断增加财政补助，健全财政补偿机制。同时，还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设，确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格，确保医院在减少药品收入的同时，得到一定的合理补偿。（四）加大医疗保险资金的征缴，建立社会医疗救助制度随着经济的发展和对医疗需求层次的提高，应适当提高用人单位和员工缴纳医疗保险金的比例。另外，我国可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的方式建立健全医疗救助制度，提倡慈善捐助和多种筹资方式。对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群进行社会医疗救助。四、总结通过在省立医院对医保近十个月的实习与学习，我觉得，首先，不管是医保也好，是社保也罢，其宗旨就是将个人有可能遭受疾病的风险分担到社会。这个宗旨我们应该都能认同，我们再进一步理解：基本医疗保险，除了是一种分担风险的社会保障之外，还可以视为是一种社会福利。尤其是对享受公费医疗的干部而言，更是如此，医疗消费和其他消费不同，有其自身的特点。比如趋高性，简单地说就是喜欢往大医院跑；再比如无限性，即治疗某个病花多少钱都不为过，等等。所以，在制定医疗保险制度的时候，政府考虑到这些特点，制定了很多限制措施。特别是对门诊、住院报销的比例和起付线等，有很多条条框框的规定。这一方面，抑制了医疗消费的不正常扩张；但另一方面，也影响了医保基金的使用效益。在我看来，医保政策要解决的问题，说到底，可以认为是国家以第三方的立场，来协调医疗服务的供方（医疗机构）和需方（患者）之间的平衡。现在国家的主要意图，似乎是把钱投给需方，然后让需方去消费比如提高医保报销比例。而不是投给供方，比如加大对医疗机构的投入、补贴。或者，尽管供方和需方都有支持，但明显侧重在支持需方。有可能是为了经济发展的增速吧。但是，我不是很认同这个政策思路，因为这样的问题不仅不能解决供方的逐利行为，还会导致投入的浪费，降低资源使用效率。最后，基本医疗保险的重点，应该要公平，覆盖尽量多的人群。对于公共卫生服务要全部免费，例如预防接种。但对于体检，则不属于公卫服务的范围，除非特殊人群，一般都没有必要列入医保范围。至于“保大病”还是“保小病”的侧重，我们应该从资源使用效率和社会公平的角度来考虑。在目前的情况下，我们要做的