《耐药结核病》PPT课件.ppt

2019/6/23,NTCC,1,端木宏谨 北京结核病胸部肿瘤研究所 2005年6月,耐药结核病,2019/6/23,NTCC,2,未感染人群,结核病在人群中的分布示意图,结核病传染源,易感者,结核病病人,死亡,难治、复发,痊愈,免疫力,药物敏感性,2019/6/23,NTCC,4,估算2003年全球结核病人,全球结核病患病率245/10万 肺结核及肺外结核病人1 543万例 印度、中国等22个结核病高负担国家 结核病患病率327/10万 结核病人1 289.6万例，占全球的 83.6 %,2019/6/23,NTCC,5,估算2003年全球结核病人,全球结核病发病率每年平均增加1.0 2003年全球结核病新病例881万人 (其中结核病高负担国家新病例702.7万人) 发病率140/10万(其中结核病高负担国家发病率178/10万), 其中新发涂阳病人389.7万人(其中结核病高负担国家311.2万人)，新涂阳发病率62/10万(其中结核病高负担国家发病率79/10万),2019/6/23,NTCC,6,肺结核病人登记数,2019/6/23,NTCC,7,控制结核病的五个主要阶段,结核杆菌被发现以前 1882年发现结核杆菌 1921年采用卡介苗接种 1944年链霉素用于抗结核治疗，随后多种抗结核药问世，开始了结核病的化疗时代 世界卫生组织（WHO）倡导结核病的短程督导化疗（DOTS）,2019/6/23,NTCC,8,化疗时代前结核病的治疗,19世纪疗养法 1882年人工气胸 1911年胸廓成形术 1933年人工气腹法 1937年萎陷疗法 1940年肺切除术,2019/6/23,NTCC,9,化疗前病人转归,化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后24年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。 即使病人自愈，复发率也很高， 1941年Stephens报告5年复发率365, 1950年Philips报告15年复发率41, 1939年Mitchell报告20年复发率28。 每例传染源平均每年可传染10人左右，每例结核病死亡者可传染3050人。,2019/6/23,NTCC,10,抗结核药物的发现,1944年链霉素 1946年对氨基水杨酸、结核胺 1950年乙胺丁醇 1951年异烟肼 1952年吡嗪酰胺 1955年环丝氨酸 1956年乙硫异烟胺、卡那霉素 1962年卷曲霉素 1965年利福平,2019/6/23,NTCC,11,化学治疗的原则,1963年 “早期、足量、不间断、联合、长期” 1978年 “早期、规律、全程、联用、适量”,2019/6/23,NTCC,12,国家基本药物,2002年国家基本药物文本规定抗结核药物（含复合剂）共11种。 异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，乙胺丁醇,对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，丙硫异烟胺， 异烟肼利福平吡嗪酰胺,异烟肼利福平，异烟肼对氨基水杨酸钠,2019/6/23,NTCC,13,全球耐多药结核病,64个国家的耐药调查 及72个国家的预期数 2000年耐多药结核病的新病例 为273，000,2019/6/23,NTCC,14,全球结核病耐药性监测 （第三次报告）,1999-2002年(77个国家或地区) 初始耐药(75个国家或地区) 耐一药以上0 %至57.1%(中值10.2 %) SM 6.3%; INH 5.9%; RMP 1.4%; EMB 0.8% 耐多药0%至14.2% (中值1.1 %) 10个国家或地区为6.6%以上,2019/6/23,NTCC,15,全球结核病耐药性监测 （第三次报告）,获得性耐药(66个国家或地区) 耐一药以上的中值为18.4 %(最大值82.1%) INH 14.4%; SM11.4%;RMP 8.7%;EMB 3.5% 耐多药的中值7.0 %(最大值58.3%) 前苏联为30%,2019/6/23,NTCC,16,我国2000年全国流调结核菌耐药状况,初始耐药： 18.6% 初始耐多药率： 7.6% 获得性耐药：46.5% 获得性耐多药率：17.1% 总耐药： 27.8% 总耐多药率： 10.7%,2019/6/23,NTCC,17,8省（次）新病人耐药、耐多药状况,2019/6/23,NTCC,18,结核杆菌野生株,自发突变,肺结核病人,不合理治疗,获得性耐药,耐药菌传播,原发性耐药,原发性耐药结核病的发生发展机制,2019/6/23,NTCC,19,化疗失败的原因,不合理用药（Patients non compliance) 不合理方案（Doctors non compliance) 药物不良反应 原始耐药 免疫缺陷 药物吸收差（胃肠功能差） 药物不能充分进入病灶组织,2019/6/23,NTCC,20,二线药物的使用, 2004年10月,No information Second-line drugs NOT available Second-line drugs widely available,2019/6/23,NTCC,21,DOTS-PLUS的基本框架,以DOTS原则为基础 不同环境条件下允许不同方法的存在（包括那些药敏试验不可能实施的地区） 充分的可调整性,2019/6/23,NTCC,22,DOTS-PLUS策略,1、政府承诺 2、通过质量保证下的培养和药敏试验 (DST)诊断MDR-TB 3、在正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案 4、确保不间断供应高质量的抗结核药物 5、制订适合DOST-PLUS规划的登记和报告系统,2019/6/23,NTCC,23,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理的MDR-TB治疗方案,合理的化疗方案 直视督导下治疗(DOT) 药物副反应的管理和监测 足够的人力资源,2019/6/23,NTCC,24,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理MDR-TB治疗方案（续）,正确的治疗方案 至少含4种有效化疗药物的标准化疗方案或个体化方案 抗结核药物注射剂的足量使用 (不少于6个月) 足够的疗程(不少于18 月，通常为18 24个月),2019/6/23,NTCC,25,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案（续）,一线抗生素,R Z H E,注射用药物,SM KM CM AMK,喹诺酮类药物,Cipro Oflox Levo Moxi Gati,二线抗生素,疗效不确切的药物,PAS CS ETO/PTO,未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉素),药物的层次:,2019/6/23,NTCC,26,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理的MDR-TB治疗方案（续）,直视下督导治疗(DOT) 所有二线药物治疗病人全程需要DOT 二线药物的化疗方案病人很难坚持，需要全程管理 DOT的其它方面 激励病人 教育病人 社会上和情感上的支持 失访者的追踪,2019/6/23,NTCC,27,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的 MDR-TB治疗方案（续）,药物副反应的监测和管理 指南中提供管理方法 出现副作用征象时的诊断能力 主动监测(常规的肌酐, 促甲状腺素及其它的实验室检查） 免费为患者提供辅助治疗药物,2019/6/23,NTCC,28,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的 MDR-TB治疗方案（续）,特殊情况的处理,妊娠 胸闷 避孕 儿童 糖尿病,肾功能不全 肝功异常 精神异常 HIV/AIDS 电解质紊乱,2019/6/23,NTCC,29,抗结核病药物的研究前景,传统的药物是针对生长或分化期的结核菌，如细胞壁生物合成、染色体复制等，对慢生长或静息期结核菌的弱作用是需要很长时间治愈结核病的原因 需要新的抗结核药物治疗耐多药结核病,2019/6/23,NTCC,30,新的抗结核药物,R207910，属于二芳基喹啉类抗生素 治疗机制和传统的药物完全不同，抑制为结核杆菌提供能量的三磷酸腺苷酶 动物试验表明，新药物R207910比传统的抗结核药物更有效，这种药能长期存留在体内，可以减少剂量和服用次数。新药一个月获得的疗效相