利尿剂抵抗的处理策略.ppt

利尿剂抵抗的处理策略,崔 炜,心力衰竭的基础用药及应用次序,Euro Heart J，2012，33：17871847,心力衰竭的基础用药及应用次序,JACC 2013; 62(16):1495-1539,利尿剂的可能副作用,利尿剂抵抗的定义,利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。 理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr 常规利尿剂剂量：呋塞米80mg/天,J Cardiovasc Med 2010，11:563570,利尿剂抵抗的定义,J Cardiovasc Med 2010，11:563570,利尿剂抵抗的临床意义,利尿剂抵抗的原因,患者依从性差 未按要求服药 钠摄入过多 药物吸收差 充血性心力衰竭 特发性水肿 近曲小管分泌差 肾衰及肾移植患者 充血性心力衰竭 老年人 使用NSAIDs,血流动力学因素 低血压及休克 低氧血症 降压药（ACEI） 利尿剂量效曲线偏移 充血性心力衰竭 肾病综合征 肝硬化 对利尿剂慢性耐受 应用NSAIDs,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,心肾综合征：肾功能恶化,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,联合应用不同种类的利尿剂,Am J Med，2006，119 (12A)：S26S36,联合应用不同种类的利尿剂,Am J Med，2006，119 (12A)：S26S36,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,托拉塞米 高效：利尿效果是呋塞米的24倍； 长效：半衰期比速尿长，半衰期为3. 5小时, 每天可只用药1 次； 口服生物利用度(8090%)高于速尿（50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同； 极少出现“利尿剂抵抗”现象； 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。,使用其他袢利尿剂,使用新型利尿剂,托伐普坦： 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级）。 建议起始剂量7.515mg/d。,使用新型利尿剂：托伐普坦,Rev Esp Cardiol. 2013;66(6):500509,使用新型利尿剂：托伐普坦,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注,静脉应用利尿剂的剂量及调整,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压：白蛋白,J Crit Care 2014, 29 (2) :253259,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压：白蛋白,J Crit Care 2014, 29 (2) :253259,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压：甘露醇,Turagam等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案，即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴。 该方案的起始剂量为20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持续静脉点滴以使尿量达到30ml/小时以上，必要时可剂量加倍。 初步研究结果表明，这一方案利尿效果确切，不易导致肾功能损害及低钠血症。,Turagam MK, et al. Int J Cardiol, 2011,151(2):232-4,利尿剂抵抗的处理,提高晶体渗透压：高张盐水,治疗组给予每日2次的1.4%-4.6%的高张盐水150ml+呋塞米250mg静脉点滴，对照组仅给予相同剂量的呋塞米。达到NYHA心功能II级后，改为口服呋塞米50-125mg, bid。 高张盐水的浓度在血钠浓度125mEq/L、126-135mEq/L、135mEq/L患者分别为4.6%、3.5%及1.4-2.4%，但总容量不变。 结果表明，高张盐水组尿量明显增加、血钠水平升高、住院时间缩短，且无明显血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；远期死亡率在高张盐水组也明显降低（12.9% vs 23.8%，P0.0001）。,Paterna S, et al. Am J Med Sci 2011;342(1):2737.,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,联合应用小剂量多巴胺的利尿效果,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,利尿剂抵抗的处理：加用泼尼松,Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,20年以来，美国FDA首个批准的治疗急性心衰的药物 国一类新药，拥有自主知识产权 2002年7月“国家级火炬计划”重大科研项目 2005年“中国十大医药科技新闻”,重组人脑利钠肽rhBNP,利尿剂抵抗的处理,BNP利尿排钠作用部位,Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),尿钠 (mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾 (mEq/hr),肌酐清除率 (mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,P0.01,A,B,C,D,0,1,2,3,4,利钠排尿，对K+及SCr无影响,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,药理作用二,P0.05,P0.05,BNP增加速尿的利尿效果,BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90min Low组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min时 High组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min) 资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（a） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（a） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（b） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（b）,如何选择超滤的心衰患者,JACC 2013; 62(16):1495-1539,ACC/AHA 2013年心力衰竭诊治指南,Euro Heart J，2012，33：17871847,如何选择超滤的心衰患者,血透超滤去除多余体液的效果,Int J Cardiol (2014), /10.