《肝性脑病》PPT课件-2.ppt

肝性脑病,肝昏迷,概念,严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 病因； 发病机理； 临床表现；,病因,肝硬化； 原发性肝癌； 妊娠性急性脂肪肝； 严重胆道感染；,常见诱因,上消化道出血； 高蛋白质饮食； 大量排钾利尿和放腹水； 感染； 镇静麻醉药； 便秘； 低血糖；,发病机理,病理基础：肝细胞功能衰竭；门腔静脉之间形成侧支分流。 4种学说： (1)氨中毒学说； (2)氨、硫醇及短链脂肪酸的协同作用； (3)假性神经递质学说； (4)氨基酸代谢不平衡学说。,氨中毒学说,（1）体内氨的来源： 胃肠道吸收（PH6）；肾脏产氨（肾小管液呈碱性时）；骨骼肌运动产氨； （2）体内氨的去路：肾排酸同时排氨；肝脏合成尿素通过肾排出；肝、脑、肾合成谷氨酰胺；过高时从肺部排出。,氨中毒学说,肝病时肝功能受损时，肌肉消耗摄氨，肝合成尿素大脑承受较多的氨负荷； 肝病时门腔静脉分流存在未经肝脏解毒的血（氨）进入大脑； 氨进入脑细胞后，可与脑中的-酮戊二酸结合谷氨酸；也可与谷氨酸结合谷氨酰胺；脑内氨-酮戊二酸脑组织三羧酸循环减弱脑组织中的ATP大脑功能障碍。,氨中毒学说,上消化道出血肠道产氨肝脑； 便秘肠道含氨及其他有毒物质在肠道存留时间延长促进氨的吸收肝脑； 临床上予弱酸灌肠，便秘者还可口服或鼻饲硫酸镁导泻，或予乳果糖口服； 低血糖大脑能量减少脑内去氨活动停滞，氨毒性增加肝脑 ；,氨中毒学说,感染加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，机体分解代谢机体产氨及耗氧增加诱发肝脑； 镇静安眠药抑制大脑和呼吸中枢机体缺氧加重肝损害，脑细胞缺氧降低对氨的耐受性肝脑； 摄入过多蛋白质饮食外源性氨肝脑；,氨中毒学说,大量排钾利尿低血钾细胞内液钾离子移出补充细胞外液钠离子、氢离子进入细胞内与钾交换细胞外液氢离子，呈碱性环境，利于氨进入脑细胞产生毒性作用； 低钾时，尿排钾，排氢代碱肝脑； 大量放腹水丢失大量蛋白及电解质加剧肝损害肝脑；,氨，硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用,实验1：甲基硫醇及其衍变物二甲基桠枫，均可引起动物意识障碍； 实验2：短链脂肪酸能诱发肝脑； 实验3：氨，硫醇和短链脂肪酸三种物质中的一种，如用量小，都不能引起脑部症状；而三者联合使用，剂量不变也能诱发肝脑。 肝抽可能是甲基硫醇和二甲硫化物挥发的气味。,氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸在肝脏内代谢，支链氨基酸在胰岛素参与下进入骨骼肌代谢，二者是在相互竞争和排斥中进入大脑与谷氨酰胺交换； 肝功能衰竭时胰岛素支链氨基酸大量进入骨骼肌芳香族氨基酸进入脑组织假性神经递质增多，色氨酸可衍生5-羟色胺拮抗去甲肾上腺素昏迷。,临床表现,根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变分四期： 一期：性格改变，行为失常，反应迟钝，可有扑颤，脑电图正常； 二期：意识错乱，睡眠障碍，行为失常：昼睡夜醒，定向力障碍，幻觉，神经系统体征；脑电图异常，不随意运动和随意运动失调；,临床表现,三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主； 四期（昏迷期）：不能唤醒；,实验室及其他检查,血氨： 脑电图； 简易智力测验；,诊断要点,有诱因，临床表现，实验室检查，扑颤，脑电图；,治疗要点,1祛除病因； 2减少肠内毒物的生成和吸收： 禁蛋白质饮食；弱酸灌肠；消炎； 3促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱： 代酸者用谷氨酸钾钠（氨可与其结合生成谷氨酰胺）；代碱者用精氨酸（其为鸟氨酸循环中的催化剂，可加速尿素的合成），,促进毒物代谢清除,急性门体分流性脑病，予苯甲酸钠/乳果糖； 支链氨基酸；,对症治疗,纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱：酸中毒：碳酸氢钠； 保护脑细胞功能：纳酪酮； 保持呼吸道通畅：吸痰； 防治脑水肿，出血与休克：甘露醇，止血药，活血管药物； 腹膜透析及血透；,护理评估,病史：有无诱因存在；心理社会资料； 身体评估：意识，营养，皮肤和粘膜，肝脾，腹部体征，神经系统检查； 实验室及其他检查：,常用护理诊断,感知改变：与肝功能减退，血氨增高，影响大脑细胞正常代谢有关； 照顾者角色困难：与病人意识障碍，照顾者缺乏有关照顾经验及经济负担过重有关；,护理目标,病人的感知逐渐恢复正常； 无受伤、误吸、感染的发生； 使照顾者获得相关的知识；,护理措施及依据,感知改变： 严密观察意识情况：监测生命体征，血生化，及时与医生联系； 安慰病人，予心理支持； 烦躁者应加床档，约束带； 专人护理；,感知改变的护理措施及依据,评估并协助医生迅速祛除和避免诱因：避免镇静安眠药、大量输液、快速利尿放腹水、感染、便秘、低血糖、上消化道出血。 减少饮食中蛋白质的供给量：限制蛋白质，以碳水化合物为主，清醒后逐渐加蛋白质，每天20g，以后每35天增加10g，短期内不超过4050g/d;禁B6、脂肪。,用药护理,用谷氨酸钠时，注意腹水及水肿情况； 谷氨酸钾时注意血钾情况； 精氨酸过快输注易流延，面色潮红与呕吐； 苯甲酸钠：腹痛，恶心； 新霉素：肾功能，听力； 保护脑细胞，冰帽，甘露醇 作好记录；,照顾者角色困难,向照顾者介绍相关知识：疾病的原因，诱因，肝脑前期的表现；相关药物知识；,评价