《血管迷走性晕厥》PPT课件.ppt

血管迷走性晕厥,Vasovagal Syncope,晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌体张力丧失而不能维持一定体位，通常能自行恢复。 近乎晕厥：指一过性黑朦，机体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。,晕厥是最常见的临床问题之一，约占内科急诊病人的1.2 3%。 大部分晕厥病人的预后良好，但在少数病人可能是猝死的先兆。,晕厥的原因,上表为1980s的5个临床研究的结果，随着tilt test的推广，发现原因不明者中的50-66%为VS。 摘自New Engl J Med.2001;343:1856-1862,引起临床晕厥的最常见原因为VS 人群中至少有3%曾有一次晕厥发作 Gowers于1907年首先描述 Thomas Lewis于1932年首次提出VS的发病机制与心脏抑制及血管压力感受器有关。,血管迷走性晕厥的发病机制（一）,正常人体位从平卧变为立位,300800毫升血液积留于腹部及下肢,静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降,对心室后下壁心脏机械受体(或C纤维)刺激减少,传入脑干迷走背核的冲动减少，交感输出反射性增加,心跳加快，周围血管阻力增高,心率增快，舒张血压升高，收缩血压轻度升高,血管迷走性晕厥的发病机制（二）,VS患者体位从平卧变为立位,300800毫升血液积留于腹部及下肢,静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降,心室强烈收缩，发生空排现象,对心室后下壁心脏机械受体(或C纤维)刺激增加，形成类似血压升高的交感冲动,中枢迷走神经活性增高，反馈性抑制交感神经,周围血管阻力下降，血压降低和/或心率减慢,血管迷走性晕厥的发病机制（三）,近来研究发现下列神经体液因素在VS时均明显升高： 5-HT 血管加压素 内啡肽 肾上腺素,VS的分型,心脏抑制型 血管抑制型 混合型,VS的临床表现,VS呈发作性 诱因：长时间站立、疼痛、紧张、拥挤、过热、见血等 黑朦、冷汗、面色苍白、恶心、腹痛、听力减退和肌无力，难以维持自主体位，表现为接近晕厥或意识完全丧失，如能及时平卧，可缓解症状或避免晕厥发生。 血压下降和/或心动过缓(窦性静止、窦房或房室传导阻滞) 一般预后良好，多能自行缓解。,VS的诊断（一）,根据病史、症状、体检及心电图检查初步分析晕厥原因 根据病史、症状：,VS的诊断（二）,根据病史、症状：,VS的诊断（三）,根据病史和体检可明确45%晕厥的病因 EKG、Holter可帮助诊断伴有心脏疾病的晕厥 倾斜试验（tilt table test，TTT；head-upright tilt test，HUTT）用于VS诊断,倾斜试验（HUTT）,于1940s中期开始用于研究机体对体位改变的反应 从1986年起，HUTT开始用于不明原因的晕厥的诊断,HUTT的适应征（一）,明确适应证： 反复晕厥或接近晕厥者，或仅发作一次晕厥但从事高危职业（机动车驾驶员、高空作业者等），无论病史是否提示为VS，无器质性心脏病，或有器质性心脏病但不能排除心脏以外原因引起的晕厥者，均应接受倾斜试验。 虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除VS时，需进一步确认以确定相应的治疗方案。 运动诱发或与运动相伴的晕厥。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的适应征（二）,相对适应证： 惊厥性晕厥与癫痫鉴别诊断。 老年人不可解释的反复摔倒，经慎重准备可做检查。 评价反复发作的眩晕或近乎晕厥（presyncope） 评价伴有外周神经疾患或自主神经功能异常者的不明原因的晕厥。 VS治疗随访中，为了评定疗效。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的适应征（三）,非适应证： 仅有一次发作并未造成外伤、不从事高危职业且诊断已明确的VS 。 晕厥的病因已查清，仍怀疑有VS可能，但原定治疗方案已明确者。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的适应征（四）,潜在的适应征： 反复发作的病因不明的眩晕 反复发作的TIA 慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrom） 婴儿猝死综合征（SIDS）,JACC 1996；28：263-75,HUTT的禁忌征,晕厥伴有临床严重的主动脉瓣狭窄或左室流出道梗阻 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者。 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者。 严重脑血管疾病的晕厥患者。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的操作方法（一）,1.试验环境： 安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。 受试前安静平卧2045分钟。 备有急救药物以及心肺复苏(除颤)等设备。 2.病人准备及试验记录： 受试前禁食4小时(或以上)，为避免饥饿引起的假阳性，在禁食期间可给予NS 75ml/h iv。 开放静脉通道，输注普通生理盐水。 停用心血管活性药物五个半衰期以上， 若为评价药物疗效，重复试验时应安排在同一时刻，尽量保持试验条件的一致。 连续同步监测心率与血压，并进行记录。,HUTT的操作方法（二）,3.倾斜台： 倾斜台有支撑脚板、护栏，胸膝关节处有固定带， 倾斜台变位平稳迅速，变位角度准确，角度范围6090，在1015秒内到位。 4.倾斜角度： 6080，常用为70；6岁的儿童可完成试验） 基础倾斜试验未激发症状者，加用药物激发。,HUTT的操作方法（三）,6.药物激发试验： 药物：异丙肾上腺素、硝酸甘油、endrophonium。 在基础倾斜试验结束为阴性者，恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1g/min，起效后(心率加快10%)再次倾斜70，10分钟后仍未诱发，增加异丙肾上腺素的剂量至3g/min(心率增加20%)，重复上述步骤。异丙肾上腺素最大用量5g/min(心率增加30%)。 7.监护人员： 监护人员包括对心肺复苏有经验的医师、护士。,正常人HUTT时的心率、血压变化 CMAJ 2001；164：372-6,直立性心动过速综合征者（POTS）HUTT时的心率、血压变化 （POTS：postrual orthostatic tachycardia syndrome，心率增加30次/分）,VS者HUTT时心率、血压的变化,自主神经调节功能障碍者HUTT时心率、血压的变化（血压明显下降而无心率的相应增加）,HUTT结果判断（一）,阳性标准： 血压下降：收缩压80mmHg和/或 舒张压50mmHg， 或平均动脉压下降25%。 心率减慢：窦性心动过缓(50次/分) 窦性停搏代以交界性逸搏心律 一过性二度及以上房室传导阻滞 长达3秒以上的心脏停搏 伴晕厥或接近晕厥者， 仅有血压和/或心率下降，不伴晕厥或近乎晕厥者不判为阳性 异丙肾上腺素激发试验的阳性判断标准暂定与基础倾斜试验相同,HUTT的结果判断（二）,正常人：心率增加15次/分 收缩压升高20mmHg 或舒张压升高10mmHg POTS：心率增加30次/分或心率持续超120次/分 体位性低血压：收缩压下降 20mmHg 或舒张压下降 10mmHg,HUTT的并发症,冠状动脉痉挛 高血压危象 心动过速或心动过缓 低血压 窦性停搏 III AVB,HUTT的特异性及敏感性（一）,Kenneth M等总结了11个未用药物激发的HUTT试验的研究结果： 特异性为83-100%，随试验时间的延长特异性下降（30分钟为94%，40分钟为92%，60分钟为88%） 敏感性随时间的延长增加，30分钟为27-48%，40分钟为36-64%，60分钟为43-74%。 可重复性为65-85%。,HUTT的特异性及敏感性（二）,Maxime LC等报道： 药物激发的HUTT的敏感性平均为57% 药物激发的HUTT的特异性平均为81% 重复试验并不增加其价值 自主神经调节功能异常者（体位性低血压、POTS者）45分钟80 的敏感性达100%,VS的治疗,教育患者避免引起晕厥的因素，如离开拥挤、过热的环境及避免长时间站立等。 停用或不用血管扩张剂和利尿剂。 药物治疗：反复发生晕厥 晕厥造成外伤 从事高危职业者,VS的药物治疗（一）,-受体阻滞剂： 作用机制：减少心脏机械受体的冲动 阻断循环内高儿茶酚胺的效应 有效率：57-94% 付作用：疲劳、抑郁、心动过缓、冠脉痉挛 或房室传导阻滞,关于-受体阻滞剂治疗VS的研究,VS的药物治疗（二）,氟氢可的松（Fludrocortisone） 作用机制：1. 增加肾脏对钠的重吸收，从而增 加血容量 2. 增加血管压力感受器对去甲肾上 腺素的敏感性 3. 降低交感神经的活性 主要用于儿童，有效率47.6-65% 付作用：水肿、抑郁、可能引起高血压， 低钾少见,关于氟氢可的松治疗VS的研究,VS的药物治疗（三）,丙吡胺（Disopyramide）： 作用机制：抗胆碱能作用 负性变力作用 直接的外周血管收缩作用 对-受体阻滞剂无效的患者有一定效果，特别是那些伴有心动过缓或心脏停搏者 通常不作为一线药物 付作用：口干、视物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能恶化、致尖端扭转性室速,VS的药物治疗（四）,5-羟色胺再摄取抑制剂： 机制：抑制突触间隙5-羟色胺的重吸收 突触后5-羟色胺受体下调 突触间隙内5-羟色胺浓度增高 机体对5-羟色胺的敏感性下降 氟西汀（Praozac）：有效率53% 舍曲林（Zoloft）：用于儿童和青少年有效率50-53% 药物耐受性好，中度有效 付作用：焦虑、失眠、头痛、躁狂、厌食、体重下降、 嗜睡、疲劳及震颤,VS的药物治疗（五）,-受体激动剂： 机制：增加外周血管阻力 减少静脉容量 甲氧胺福林（Midodrine）用于治疗顽固性VS 苯福林、伪麻黄素用于治疗儿童晕厥 利他林治疗VS亦有报道 付作用：高血压、心悸、头痛、尿潴留、多尿、失眠 感觉异常、头皮瘙痒、焦虑等,VS的药物治疗（六）,抗胆碱能药物： 机制：降低迷走张力 东莨菪碱效果不明 普鲁本辛有治疗VS效果，但研究样本小、非随机，因而是否有效无明确结论 付作用：口干、嗜睡、定向能力减弱、尿潴留等 其他药物 茶碱：阻断腺苷，效果不明，耐受性差 可乐定： 2-受体激动剂，无明确证据证实其效果 ACEI：抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺，仅有一项研究显示enalapril治疗有效,VS的药物治疗（七）,钠和液体： 对于每天钠摄入量170mmol者有明显效果 相对方便、安全 可用于初次发生VS的患者 无充分证据表明该治疗确实有效,VS的起搏治疗,Petersen：DDD，27%症状完全消失，62%无晕厥发作，89%症状显著改善 NAVPS（North American Vasovagal Pacemaker Study）：DDD，晕厥复发的相对危险减少85.4%，两组的近乎晕厥的复发率无差异。 起搏治疗不能消除症状，只能减轻发作的严重程度，因而只在药物治疗无效的情况下才考虑应用。 适应征：心脏抑制型；POTS,目前存在的问题,目前许多VS治疗的研究均为非随机试验 重复HUTT对评价药物治疗效果的作用仍不明确 避免VS的诱因与药物治疗在减轻症状中哪个更重要 终止药物治疗的合适时间（现在多为1年，但无依据） 不同患者治疗药物和方法的选择,推