老年高血压的优化.ppt

老年高血压的优化管理,武警部队心脏医院 田军,老年高血压的定义,根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 老年高血压的定义：年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。 老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。,老年高血压的临床特点,1，收缩压增高为主 2，脉压增大 3，血压波动大 4，易发生体位性低血压 5，常见血压昼夜节律异常 6，常与多种疾病并存，并发症多 7，诊室高血压多见 8，假性高血压(pseudohypertension, PHT),特点一：收缩压增高为主,由于升主动脉的弹性随年龄增长而降低，老年人收缩压水平即随之升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。 单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最常见类型，60岁以上占65%,70岁以上约90% 。 大量流行病学与临床研究显示，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更重要的独立预测因素。,特点二： 脉压增大,Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。脉压的预测价值大于收缩压和舒张压。 脉压每升高lOmmHg，冠心病发生率增高36%，脑卒中增高11%，总病死率增高16%。 脉压65mmHg时，心血管病、脑卒中及周围血管病的发生率明显升高。,特点三：血压波动大,随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，随季节、情绪和体位变化血压容易出现较明显波动。 老年人血压波动范围大，影响血压总体水平和治疗效果的评价，增加降压治疗的难度，在选择降压药物需特别谨慎。 老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加严重不良心血管事件的危险。,特点四：易发体位性低血压,体位性低血压定义（JNC-7）：由卧位转为直立位后SBP下降10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。 老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。 老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要测量立位血压。,特点五：常见血压昼夜节律异常,健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律） 老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害危险性显著增加。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切。,特点六：多种疾病并存，并发症多,与高血压本身有关的并发症：心力衰竭、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰竭、主动脉夹层； 与加速动脉粥样硬化有关的并发症：冠心病、一过性脑缺血发作、脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病。 老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者双侧颈动脉存在70%的狭窄或伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。,特点七：诊室高血压多见,又称为“白大衣高血压”。老年人血管顺应性下降，紧张等应激反应引起的收缩压反应性升高增大，并且血压波动增大也使压力感受器的敏感性下降，从而更易出现“白大衣现象”。 老年人诊室高血压易导致过度降压治疗。故对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压。 必要时动态血压监测评估除外诊室高血压。,特点八：假性高血压多见 (pseudohypertension, PHT),袖带测压法所测得的血压高于通过动脉穿刺而直接测得的血压lOmmHg即可诊断为PHT。 临床上PHT包括3种不同的情况： 直接测压完全正常，但袖带测压高于正常此为单纯PHT； 直接测压高于正常，但袖带测压更高，PHT的出现并不能排除真正的高血压，此为PHT现象； 直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后者比前者高lOmmHg以上，亦为PHT现象。 通常所说的PHT指前两种情况。,老年人假性高血压与动脉硬化有关，在某种程度上反映了动脉硬化的程度。 如果发现老年人血压的读数高、但无相应程度的症状和靶器官受累，周围血管触诊时缺乏弹性感，应高度怀疑PHT。 1985年，Messerli首先提出了Osler征可作为PHT的无创性诊断方法，即将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时仍然能触及桡动脉的搏动，表示Osler试验阳性，提示PHT。 但是由于Osler征可重复性不尽如人意，因而限制了其临床应用，确诊PHT要依据动脉内直接测压。,PHT的临床诊断,PHT的临床意义,其临床意义在于：如果血压正常的老年人存在PHT现象，药物降压治疗可能会带来严重的副作用； 而老年高血压患者如果存在PHT现象，则会过高地估计其高血压的严重程度，并可能导致过度治疗。,老年高血压的优化管理,老年高血压降压治疗的循证医学证据 老年人降压治疗的目标及J形曲线 老年高血压的治疗策略 老年高血压的药物治疗 合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压的非药物治疗,老年人降压治疗循证医学证据,老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP） 瑞典老年高血压研究(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H) 欧洲收缩期高血压试验(Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur) 中国收缩期高血压试验(Systolic Hypertension in China, Syst-China） 老年人认知功能和预后研究(The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE） 高龄老年人高血压试验(Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET） 日本老年高血压患者最佳收缩压研究(Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS）,老年高血压的治疗目标,临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。 主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 新近的指南推荐将收缩压150/90mmHg 作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。,各指南关于降压目标的推荐意见对照,a 2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压管理指南； b 2013年加拿大高血压教育计划（CHEP）无强适应证高血压管理推荐意见； c 2013美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准； d 2012 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD患者血压管理临床实践指南；,降压治疗J形曲线现象,血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。 冠心病患者舒张压水平低于65-70mmHg时可能会增加心脏不良事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。 卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。 应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。,2013ESH/ESC： 老年高血压患者的降压治疗策略,已有可靠的证据表明对于SBP160 mmHg的老年高血压患者建议降低SBP至140-150 mmHg A 对80岁以下健康老年患者降压治疗可考虑降SBP降至140 mmHg，若可耐受治疗可降低SBP目标值至140 mmHg a C 对80岁以上且初始SBP160 mmHg，同时身体及精神状况良好的患者，推荐降低SBP至140-150 mmHg b C 对身体虚弱的老年患者，建议由主管医生基于所监测到的临床治疗效果决定降压治疗策略 A,2013ESH/ESC： 老年高血压患者的降压治疗策略,