冠心病合并糖尿病患者的血糖控制.ppt

冠心病合并糖尿病患者的血糖控制,解放军总医院 老年内分泌科 李 春 霖,IFG空腹血糖减损;IGT糖耐量减损;IPH单纯负荷后高血糖,空腹血糖,负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IPH,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,NGT,糖尿病的诊断标准静脉血,我国糖尿病患病率呈显著上升趋势,中华医学会糖尿病分会 /page.jsp?id=15 中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22,最新糖尿病患病率调查,Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101,标化后 9.7%,世界糖尿病 第一大国,糖尿病： 9240万 糖尿病前期： 1.482亿,并发症是糖尿病致死致残的主要原因,糖尿病视网膜病变,工作年龄成人致盲的第一位原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的第一位原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2 到 4 倍3,糖尿病神经病变,非创伤性截肢的第一位原因 5,80%的糖尿病患者 死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,2型糖尿病自然病程与血管病变结局,尚在代谢正常状态 基因？ 环境？,代谢综合征 胰岛素抵抗,进 展,结 局,启 动,心脑血管疾病 肾病 视网膜病变,血糖,胰岛素抵抗,细胞功能,Diabetes,Dyslipidemia,Abdominal Obesity,Hypertension,Insulin Resistance,Proinflammatory,Prothrombotic,糖尿病的多重危险因素聚集,CHD, T2DM,非糖尿病,- +,心脑血管事件发生率 (%),心血管事件,心肌梗死,卒中,- +,2型糖尿病,既往心肌梗死病史患者,- +,- +,- +,- +,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,East-West研究:7年随访,糖尿病患者心脑血管事件发生率增加,Malmberg K, et al. Eur Heart J 1988;9:25964.,糖尿病患者心肌梗死发病率增高,0,10,20,30,40,50,60,糖尿病,患者比例 (%),住院期间,1年,死亡率,341例连续收治的心梗患者,81例DM vs.260例非DM,无糖尿病,致死性再梗,25%,16%,53%,28%,14%,30%,Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869,10年,133例新诊断2型DM vs. 144例对照,15年前瞻性研究,糖尿病患者心血管死亡危险增加,男性 P0.001,女性P0.001,C,C,D,D,C,C,D,D,%,%,50,40,30,20,10,0,50,40,30,20,10,0,男性 P0.001,女性P0.001,5年,15年,D糖尿病组 C对照组,总死亡率,心血管死亡率,如何降低糖尿病患者的并发症, 尤其是高致死性的心血管并发症呢?,多种心血管危险因素的综合干预,Steno-2研究：多重危险因干预的指标,总脂肪摄入30分钟，每周5次 戒烟 应用ACEI或/和ARB降低血压，血压130 / 80 mmHg 总胆固醇175mg/dl；TG150mg/dl HbA1c6.5%,Gde P, Vedel P, Larsen U, et al: N Engl J Med 348:383-393, 2003,STENO-2研究：强化治疗的达标比例,Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93.,HbA1c6.5%,胆固醇 4.5 mmol/l,甘油三酯 1.7 mmol/l,收缩压 130 mm Hg,强化 常规,p0.0001,p=0.06,p=0.19,p=0.001,强化 常规,强化 常规,强化 常规,%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,舒张压 80 mm Hg,p=0.21,强化 常规,Steno2 研究 强化治疗对心血管复合终点的影响,P Gaede, et al. NEJM 348:383-393, 2003,改变糖尿病的治疗理念,单因素控制,多重危险因素干预 降低并发症,糖尿病心血管危险因素干预,改善生活方式,改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常 饮食： 建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒 对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物 适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议 锻炼： 根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标 鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动3-5天,每次3045分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟,International Diabetes Federation, Global Guideline for Type 2 Diabetes，2005.,改善生活方式显著降低慢性病的发病风险,Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362,Williamson DF, et al. Diabetes Care 2000 ;23:1499-504,糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响,体重降低者各种死亡率显著降低,50 40 30 20 10 0,调整后死亡率减少比率,4,970位超重的糖尿病患者,随访12年,所有 死因,心血 管病,糖尿病 相关,肥胖相关 癌症,American Cancer Societys Cancer Prevention Study,降糖治疗的反思,无循证医学证据的经验降糖 DCCT、UKPDS之后的强化降糖 全面控制全面控制各种代谢异常，理性降糖！,HbA1 (%),单一口服 降糖药治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,HbA1C = 6.5%,HbA1C = 7%,10,9,8,7,6,传统阶梯式降糖治疗,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,与糖尿病 相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性 外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA1c,1%,微血管并发症， 如肾病和失明,37%,HbA1C每下降1%，就能能显著降低并发症风险（UKPDS）,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,20年随访研究,HbA1c越低，并发症的发生风险越小,发病率/1000个患者年,HbA1c (%),20,40,60,80,5,6,7,8,9,10,11,0,0,正常HbA1c,微血管并发症,心肌梗死,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.,生活方式+OAD 单药治疗,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,2型糖尿病的药物治疗-血糖达标,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素 (最有效),加磺脲类 (最便宜),加TZD (无低血糖),加TZD,强化胰岛素*,加基础胰岛素*,加磺脲类,强化胰岛素 + 二甲双胍 +/ TZD,加基础或强化胰岛素c,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,* 每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6个月复查一次 * 根据疗效和费用，较好的选择,2006年ADA的治疗流程,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,强化降糖过程中出现的低血糖和体重增加 可能提高患者死亡率,Dluhy RG, et al. N Engl J Med 2008;358:2630-3., P0.05,ADVANCE:大血管事件,从ADVANCE到ACCORD 强化治疗难以改善患者的预后,ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72. ACCORD:N Engl J Med 2008;10:1056,c,常规控制,强化控制,随访时间（月）,累积发生率%,p=0.32,全因死亡率：%,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常规： HbA1c=7.0%,强化： HbA1c=6.4%,n=10,251,治疗时间：年,以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有明显获益，甚至有害,ACCORD,三个研究的共性：病程长、CVD并发症多、血糖控制不佳,强化降糖导致严重低血糖增加！体重增加！,强化治疗增加重度低血糖发生率,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 Duckworth W. et al. N Engl J Med 2009;360(2):129-139. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,重度低血糖发生率（%/年）,强化组,常规组,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,ACCORD,ADVANCE,VADT,2.1%/年,0.3%/年,2.4%/年,低血糖是预测心血管死亡首要因素（VADT）,4.042(1.449,11.276),1.213(1.038,1.417),0.699(0.536,0.910),2.090(1.518,2.877),3.116(1.744,5.567),风险比（可信限）,P值,0.01,0.02,0.01,0.01,0.01,Duckworth WC et al. ADA, OP. June 2008.,低血糖,HbA1c,HDL,年龄,既往事件,0,2,4,6,8,10,12,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027, 心肌梗死血糖的“J”形相关,高血糖,低血糖,高,低,新诊断，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益 年龄大，病程长，合并症多 患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVANCE 、VADT）甚至有害（ACCORD)。 与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征的患者的死亡 率： A1C8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。,循证医学支持个体化治疗,Miller ME et al., BMJ 2010;340:b5444.,个体化治疗,目标设定按照以下因素个体化（individualized)去设定 根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案,控制目标的个体化设定,2009年/2010年ADA临床指南,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61 Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,糖尿病病史 年龄/预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者具体情况,HbA1C是血糖控制的最基本目标,T2DM个体化治疗策略,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61 Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标：A1C7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格,严格的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7% 宽松的血糖控制目标,相对宽松的血糖控制,特殊人群的血糖控制,严格的血糖控制新诊断患者,ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亚组分析 从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征:,对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始,较低的基线HbA1c 较短的糖尿病病程 无心血管疾病,对于年龄大，病程长，合并症多的患者 设定相对宽松的控制目标 逐步地降低HbA1C 尤其注意避免低血糖 加强对并发症的管理 药物选择时应警惕药物相互作用,相对宽松的血糖控制 年龄大，病程长，合并症多,Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 295304,强化治疗对这类患者的大血管收益仍不明确,Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,住院患者血糖控制目标ADA2010,内外科重症监护患者 血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而外科重症监护患者，血 糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建议降低至6.1mmol/L 以下。 非危重住院患者（接受胰岛素治疗者） 推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L以下。,实际工作中考虑的：,针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷 维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖 不增加不良反应如低血糖、体重增加、胃肠道不适等 药物间的相互作用 医疗费用,安全的前提下： 全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、HbA1c 减少血糖波动（控制高血糖、避免低血糖） 保护胰岛B细胞 减轻胰岛素抵抗 早用药、早联合、早达标,糖尿病降糖治疗的策略,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,超重肥胖患者,3个月血糖未达标,3个月血糖未达标,饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,正常体重患者,3个月血糖未达标,口服降糖药的作用部位,磺脲类 格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,Michael T.et al.Clinical Medicine 65(3):385-411,单一OHA作用特点及降糖能力,单个干