关注对比剂在糖尿病患者的安全.ppt

,关注对比剂 在糖尿病患者的安全性,上海市瑞金医院集团闵行医院 张大东,共识5类特殊病人： 糖尿病是对比剂使用时需特殊考虑的人群,冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9,冠心病住院患者中，糖尿病患病率为52.9%,冠心病住院患者中，总的糖代谢异常患病率为 76.9%,中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志 2006(2);22(1):7-10. Report of Reinforce Visipaque Positioning Study by IMS,冠心病介入治疗中30%是糖尿病患者,糖尿病对心肾的危害,糖尿病的危害： 微血管并发症 肾功能损伤、甚至肾衰，视网膜病变等 大血管并发症 冠心病，脑卒中等 冠脉介入诊疗中糖尿病患者的安全性更引起关注,Rydn L et al. Eur Heart J. 2007;28:88-136,糖尿病是冠心病介入诊疗中 患者全因死亡的独立危险因素,A: Kaplan-Meier死亡曲线 B：PCI30天后Landmark Kaplan-Meier 死亡曲线,分析结果显示：糖尿病患者PCI后，全因死亡率明显增加,Kahn MB et al. Diab Vasc Dis Res. 2012(1);9(1):3-9.,对比剂肾病（CIN）的发生机制,CIN的发生是多因素共同参与的结果，与对比剂的渗透压和化学毒性密切相关；核心机制是对比剂引起的肾血流下降、渗透效应及对肾小管的直接毒性共同作用导致肾髓质损伤 糖尿病患者，长期高血糖及较多糖基化代谢产物，增加肾小球血管内压力，激活细胞因子，引起肾组织脂质代谢紊乱和血流动力学改变，导致肾小球和肾小管的微血管病变 糖尿病患者应用对比剂时，对比剂对原本存在病变的肾髓质的毒性作用更大，更易发生CIN,冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9 沈红英. 中国实用护理杂志 2010;26:15-16.,糖尿病是CIN的危险因素,AJR Am J Roentgenol. 1991;157: 49-58.,A：所有病人（不考虑术前Cr值）；L：术前Cr值正常的病人；G：术前Cr值增高的病人,研究显示：糖尿病患者发生CIN的风险高于非糖尿病患者，尤其是术前Cr已增高的糖尿病患者，CIN的发生风险更高。,糖尿病是CIN的危险因素,Wang S 2010研究（来自2010欧洲心脏介入学大会的最新结果）： 发生CIN的危险因素包括糖尿病、年龄75y、血肌酐基线值 1.4mg/dl、使用碘普罗胺（优维显）,Wang S, et al. European Congress of Radiology, March 2010, vienna, Austria 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9,共识：糖尿病是CIN的主要危险因素, 急性血糖升高是CIN的危险因素,糖尿病患者CIN的发生率高达26.5%,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499. Jo SH et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,* 注射对比剂后3天内SCr升高0.5mg/dl # 注射对比剂后2天内SCr升高25% 或 0.5 mg/dl,冠心病介入诊疗后发生CIN的患者预后差,Gruberg L et al. JACC 2000; 36:15421548.,0,10,20,30,40,院内死亡率,透析,一年累积死亡率,15%,19%,38%,%,结论：冠状动脉造影后发生CIN的患者，需要透析的占19%；院内死亡率为15%，其中1年累积死亡率高达38%,CIN患者预后（%）,对比剂导致主要心脏不良事件（MACE）的发生机制,糖尿病是对比剂相关心脏疾病的危险因素,冠心病介入诊疗患者合并糖尿病： PCI后再狭窄发生率增加 远期MACE发生率增加,程静芳, 等. 安徽医学. 2010(6);31:572-574.,糖尿病患者选用威视派克降低CIN发生率,Aspelin P , et al. N Engl J Med 2003;348:491499. Jo SH, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:924-930 Hernandez F et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1373-80. Rudnick MR et al. Am Heart J. 2008;156: 776-82 Hardiek KJ et al. J Diabetes Complication 2008; 22:171-7,26.2,3.1,26.5,10.4,2.5,8.3,8,0,22.4,12.9,对比剂相关MACE发生率研究的小结 试验中糖尿病患者比例达30%,4.8,9,9.5,5.4,8.8,Harrison KJ et al. Circulation 2003;108（1660） Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7 Nie B et al. Catheter Cardiovasc Int 2008;72:958-65,威视派克,碘克酸 碘帕醇,MACE的资源利用和经济学影响的研究（每一百位患者计算） 与碘帕醇相比，使用威视派克可节省医疗费$54,617（约合37万人民币） 与碘克酸相比，使用威视派克可节省医疗费$61.582（约合42万人民币）,2010年5月美国心脏协会会议中公布James Spalding研究的结果,posted on the Diagnostic and Invasive Cardiology website on May 24, 2010,共识和 ACCAHA： 糖尿病病人首选等渗对比剂,共识：冠心病介入治疗中，糖尿病等特殊人群首选等渗对比剂 ACC/AHA：高危病人首选非离子等渗对比剂（Ia 等级推荐）,冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9 ACC/AHA PCI Guideline 2009,关于冠心病合并糖尿病患者的处理,降糖药：使用对比剂前48h内停用二甲双胍类降糖药,水化 使用对比剂前患者应充分水化，至少口服或静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能,使用等渗对比剂，可以降低发生CIN的风险,冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9,1、冠心病介入诊疗中糖尿病患病率高。糖尿病患者常合并心肾功能损害，应用对比剂的安全性尤为引起重视 2、国内外研究和共识指出：糖尿病增加冠心病介入诊疗患者的风险，糖尿病患者CIN的发生率高达26.5%，其中