肺癌临床基础知识与治疗方案.pptx

概要,一：肺癌的定义 二：流行病学 三：病因和发病机制 四：病理和分类 五：临床分期 六：肺癌的诊断 七：治疗及预后,肺癌的定义,起源于肺部的一种恶性程度很高的肿瘤 可局限于胸腔 也可转移到全身各重要器官（骨骼）,原发性肺癌简称肺癌，为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。,肿瘤与癌的区别,1、癌（carcinoma）系指来源于上皮组织（包括鳞状上皮、腺上皮、移行上皮等）的恶性肿瘤。如来源于皮肤鳞状上皮的皮肤鳞状细胞癌，来源于胃腺上皮呈腺样结构的胃腺癌等等。其中鳞状细胞癌又是癌中最常见的，简称鳞癌，常发生于被覆鳞状上皮的部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。 2、肉瘤（sarcoma）系指从间叶组织（包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织等）发生的恶性肿瘤，如皮肤纤维肉瘤、大腿横纹肌肉瘤、股骨骨肉瘤等。 3、癌肉瘤（cacinosarcoma）希指一个肿瘤中既有癌的结构，又有肉瘤的结构，两者混合在一起。,肿瘤,良性肿瘤,恶性肿瘤,癌,肉 瘤,癌 肉 瘤,肺癌的流行病学,全球和我国癌症的头号杀手 男性所有恶性肿瘤中，发病率第一 女性所有恶性肿瘤中，发病率仅次于乳腺癌2 我国每年新确诊50万患者 发病率和死亡率正以每年4.5的速度增加 好发年龄40岁以上（50到70岁最常见） 男多于女2.3：1,肺癌的流行病学,全世界发病率120万/年，死亡率110万/年。（WHO于03年公布的资料。） 世界28个地区,肺癌占各种肿瘤的第一位 国内1973-1990年肺癌发病率每年递增11.9%,中国恶性肿瘤的死亡率,He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124,病因和发病机制,多因素参与、多步骤组成的复杂过程,病因和发病机制,吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。 肺癌病人中85以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍 纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等 我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约3亿）,病因和发病机制,职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。 电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6来自自然界，44.6为医疗照射（X线诊断最多）。 饮食与营养：维生素A、胡萝卜素缺乏；补充富含这VitA、B胡萝卜素的食物对抽烟者有明显保护作用。 遗传因素：染色体缺失为13q14，17q13，失活的肿瘤抑制基因为P53等。 有结核病者患肺癌的危险性是正常人10倍，主要为腺癌。病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等,病理和分类,解剖学分类（肿瘤部位） 中央型 发生在段支气管至主支气管，约占3/4，鳞状上皮细胞 癌和小细胞肺癌较多见 周围型 肺段支气管以下，位置在肺的周围部分，多见腺癌 组织学分类（病理类型） 小细胞肺癌 (SCLC) 20% 非小细胞肺癌 (NSCLC) 80% 腺癌（Adenocarcinoma） 鳞癌鳞状上皮细胞癌（Squamous cell carcinoma） 大细胞癌（Large cell carcinoma）,小细胞肺癌 (Small Cell Lung Cancer),小细胞肺癌是肺癌中恶性程度比较高的一种类型 如果不处理生存期往往只有6-17周 小细胞肺癌对化疗和放疗的敏感性比较强 但小细胞肺癌复发率非常高 手术治疗的作用并不是很大 5年生存率往往10%,非小细胞肺癌 (Non-small-cell lung cancer ),只要能较早诊断，可以获得较好的存活率 I期患者5年存活率约为60-80% IV期患者1% 非小细胞肺癌的组织类型主要有 腺癌(50%)：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌 鳞癌(35%) ：乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞样型 大细胞癌 (15%)：大细胸神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌，多为外周型,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌是最常见的细胞类型, 现在约占肺癌的 40%50%。与吸烟密切相关，易发于男性。 大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生（中央型），向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。 一般生长缓慢，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。 鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢病程较长，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,腺癌,腺癌是最常见的组织类型 , 在肺癌患者中占大约 30% 至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。 生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。 腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。 治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切除，治愈率可达50%。 一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。,腺癌,肺腺癌,大细胞癌,肺的大细胞癌高度恶性，为一群癌的通称。此群癌的特征是具有外表不正常且大的细胞。 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象。 通过电子显微镜（EM），很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。 大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,大细胞癌,大细胞癌,小细胞癌（SCLC）,SCLC 具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。4050岁左右，多有吸烟史。 小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。 此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。 初次诊断时6088的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。 胸外转移：肝2228、骨髓1730、中枢神经系统815、骨40、后腹膜11。 本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。,小细胞癌,小细胞癌,肺癌临床分期,分期基于TNM系统,目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。,T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位,N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平,M 表示有无肿瘤的远处转移,肺癌临床分期,肿瘤(T) Tx：潜在性肿瘤 * 在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜检查中未发现肿瘤。 T0：未发现原发肿瘤 Tis：原位癌 T1：肿瘤直径3 cm. T3：肿瘤侵犯临近结构 T4：肿瘤侵犯纵隔和其他器官,肺癌临床分期,淋巴结(N) Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结 N2：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结 N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌或锁骨上淋巴结,肺癌临床分期,远处转移(M) Mx：远处转移不能评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移,临床医生把肺癌分为四期,肺癌的临床分期,早期：I期、II期 中期：III期 晚期：IV期,肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用,只有I、II期和部分III期的患者具有手术的条件 部分III期和IV期患者则需接受放化疗,对肺癌患者进行分期的重要性,早中期,中晚期,临床表现,肺部症状（原发性） 包括咳嗽、喘鸣、胸闷、胸痛、咯血（咳血丝痰）等 胸部侵犯症状 包括胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、胸水和上腔静脉综合征 肺外症状 一般症状：发热、体重减轻、乏力等 由转移所致： 脑、中枢神经系统：颅内压增高 肝转移： 骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨,不同组织类型肺癌患者的症状和体征,注：+50%患者出现此症状。,肺癌的症状,纵隔受累部位与症状,由原发肿瘤引起的症状,咳嗽（45%-75%）：最常见 咯血（27%-57%）：间断咯血或痰中带血 胸闷、气促：支气管狭窄所致 体重下降（8%-68%）： 发热： 气促或喘鸣：,肿瘤局部转移引起的症状,胸痛（1/4-1/2）： 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑（2%-18%） 上腔静脉阻塞综合症 Horner综合症：肺上沟癌（Pancoast瘤）常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部少汗等,由肿瘤远处转移引起的症状,转移至脑、CNS： 转移至骨骼： 转移至肝： 转移至淋巴结：,痰液细胞学检查,胸部X线片 CT、MRI、PET扫描,病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为 “金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在显微镜下找到肿瘤细胞,能发现更小的病灶 精确度更高，误诊率更低 检查费用比较高,肺癌的诊断,准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，并发症低,当前常用筛查手段,目前还缺乏非常有效的早期筛查手段,支气管镜检查,经皮细针抽吸活检,肺癌的诊断,疑诊肺癌,影像学检查（胸片或CT）,病理或细胞学诊断,支气管镜 经皮针吸活检（CT或B超） 胸腔镜 痰细胞学 胸腔积液细胞学,刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变 反复咯血，或胸痛者 同一部位反复出现肺炎 单侧局限性哮鸣音 局限性肺不张 血性胸水、或胸水增长迅速,胸部X线偶然发现,肺癌的诊断,影像学检查 正侧位胸片，肿物体层相，高电压相 支气管体层相，倾斜位支气管体层相 CT：了解纵隔淋巴结转移，更好分期，但是其精确度仅50% 螺旋CT:可行三维重建显示直径小于5mm的结节 MRI：能分辨胸内淋巴结或血管影,肺癌的诊断-胸片,肺癌的诊断-CT,肺癌的诊断,磁共振显像（MRI）： 骨闪烁显像了解有无骨转移， 敏感性91%，特异性88%，准确性89% 正电子发射断层显像（positron emission tomography, PET） 跟踪正电子和素标记的化合物在体内的转移与转化 敏感性93.6%，特异性80.0%,肺癌的诊断,组织学和细胞学 脱落细胞（阳性率70-80%） 支镜（阳性80-90%），TBLB和肺泡灌注,肺癌的诊断,支气管成像荧光内窥镜（lung imaging fluorescence endoscope, LIFE ）,分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，较传统支镜检出提高50%，更好选择手术切除范围,肺癌的诊断,活组织检查、胸腔镜、开胸探查 肿瘤标记物的生化指标,肺癌的诊断,癌基因测定 p53PCR检测 肺癌肿瘤标本突变 88.2% 支镜活检标本60% 痰标本54%,肺癌中常见的基因改变,诊断与分期,诊断要点 定位诊断：影像学检查方法 定性诊断：病理组织学检查 定位诊断是基础，定性诊断是关键 临床分期,肺癌TNM分期,肺癌的治疗,治疗原则 小细胞肺癌 局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗 广泛期：化疗，反应良好者加以放疗 非小细胞肺癌 较早期（ a期）：手术为主的综合治疗 b期：放疗为主的综合治疗 期：化疗为主,非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗 原则 完整切除整个肿瘤及其周边组织 保留足量有功能的肺组织 每一个肺内的单独结节均应行手术切除，除非其已被证实为良性或者患者有禁忌症不适宜手术。一半的患者在被诊为肺癌时已不具手术机会。 禁忌症: (1)恶性胸膜渗出； (2)喉神经受累； (3)对侧纵隔淋巴结侵犯； (4)肺功能差(此为相对禁忌症)； (5)远处转移； (6)膈神经麻痹 (7)上腔静脉综合征 (8)高位气管旁淋巴结受累。,肺癌的治疗,肺癌的治疗,非小细胞肺癌（ NSCLC ）的外科治疗 对于I期和II期患者，手术切除是标准的治疗方案。此外，一部分III期患者经过手术治疗可以改善预后。 外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术和肺楔型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切除术。 扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌或心包。 扩大的肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。,肺癌的治疗,非小细胞肺癌（ NSCLC）的辅助治疗 虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，但是有效的辅助治疗对那些肿瘤完整切除有困难的患者有很大效果。对于那些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗+化疗治疗。 大约60%的NSCLC患者在诊断时已经存在远处转移。有效的化疗可以显著的提高 NSCLC患者的生存率。,肺癌的治疗,非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗 确定性放疗可以应用于 IIIb期患者， IIIa期经选择的患者和那些开胸手术有禁忌症的患者。 确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。 应用于与完整切除的 II期和 III期 NSCLC患者的辅助性放疗可以减少肿瘤的局部复发，特别是那些肺门和纵隔淋巴结有转移的患者。 姑息性放疗可以用于那些无法切除肿瘤而又有临床症状的患者。大多数患者的咳嗽、胸痛、胸闷和上腔静脉综合征可以经治疗后缓解。 它的治愈率为 5% 10%。,肺癌的治疗,一线方案（非小细胞肺癌） 方案 药物 用法 CAP CTX 500mg/ 静脉注射 第1、8天 ADM 40mg/ 静脉注射 第1天 DDP 80mg/ 静脉注射 分1-3天 （配合止吐药和水化） 每3-4周重复一次，共2-3周期 NP NVB 2530mg/ 静脉注射 第1、8天 （注意保护静脉，快速滴注后生理盐水冲洗静脉） DDP 80mg/ 静脉注射 第1-3天 (配合止吐药和水化) 每3周重复一次，共2-3周期,肺癌的治疗,一线方案（非小细胞肺癌） 方案 药物 用法 MVP MMC 10mg 静脉注射 第1天 VDS 3mg/ 静脉注射 第1、8天 DDP 30mg/ 静脉注射 第2-3天 (配合止吐药和水化) 每3周重复一次，共2-3周期,肺癌的治疗,二线方案（非小细胞肺癌） 方案 药物 用法 TP（紫杉醇顺铂） TAX 135170mg/ 静脉注射（3h左右，并预处理及观察）第1天 DDP 60mg/ 静脉注射 (配合止吐药和水化) 第1天 每3周重复一次，共2-3周期 CT（紫杉醇卡铂） TAX 135mg/ 静脉注射（3h左右，并预处理及观察）第1天 CBP AUC6-7.5 静脉注射 第2天 每3周重复一次，共2-3周期,肺癌的治疗,二线方案（非小细胞肺癌） 方案 药物 用法 TexotereP(泰索帝顺铂) Texotere 6075mg/ 静脉注射（3h左右，并预处理及观察）第1天 DDP 60mg/ 静脉注射 (配合止吐药和水化) 第1天 每3周重复一次，共2-3周期 GemzDDP（gemcitabine 顺铂） Gemz 1000mg/ 静脉注射 第1、8、15天 DDP 80100mg/ 静脉注射 第2天 每4周重复一次，共4-6周期,肺癌的治疗,解救方案（非小细胞肺癌其他方案有耐药时使用） 方案 药物 用法 GemzaT 健择 8001000mg/m2 静脉注射 第1、8、15天 紫杉醇 6090mg/m2 静脉注射 第1、8、15天 (或泰索帝 3040 mg/m2) 每4周重复一次，共2-4周期 MNP MMC 8mg/m2 静脉注射 第1天 NVB 25-30mg/ 静脉注射 第1、8天 DDP 80mg/ 静脉注射 第1天 （配合止吐药和水化） 每4周重复一次，共4-6周期,肺癌的治疗,分子靶向治疗 “生物导弹”：在细胞分子水平上，针对致癌位点（肿瘤细胞内部的一个蛋白分子或者是一个基因片段）来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞 以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用,肺癌的治疗,分子靶向治疗的药物分类： 小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa, 易瑞沙)；埃罗替尼（Erlotinib, Tarceva） 抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗（Cetuximab, Erbitux） 抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab, Herceptin） Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（Imatinib） 血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab(Avastin) 抗CD20的单抗，如利妥昔单抗（Rituximab） IGFR1激酶抑制剂，如NVPAEW541 mTOR激酶抑制剂，如CCI779 泛素蛋白酶体抑制剂，如Bortezomib 其他，如Aurora激酶抑制剂，组蛋白去乙酰化酶（HDACs）抑制剂等,肺癌的治疗,小细胞肺癌（SCLC）的治疗 对于局限性的SCLC的I期患者可以进行手术治疗，术后，患者要接受6个周期的辅助化疗和放疗。 对于扩展期的SCLC患者，可以进行6个周期的化疗。扩展期的患者要接受预防性颅脑照射疗法。 与其他实体肿瘤不同，SCLC表现为全身性疾病。治疗 SCLC患者的首要目标是延长生存期，提高无病生存率，减轻症状，减少治疗相关性不良反应和改善预后。 对于大多数局限期的患者，可以先给予6个周期的联合化疗。胸部放疗可以在化疗进行3周期后进行并且要持续4周。,肺癌的治疗,小细胞肺癌的治疗 I期可以先手术继而化疗4-6次 II 期先化疗 手术 再化疗 IIIa期以化疗放疗为主，对化疗疗效显著 者可以加用手术和术后化疗 IIIb期化、放疗 IV期选择化疗和一般内科治疗,肺癌的治疗,有效的单药反应率可达2070。 24种药物的联合方案有效率8090， 其中CRl050。 局限期病人CR可达4060，中位生存期18月， 5年存活率达1020。 广泛期病人CR为2030，中位生存期79个月， 5年存活率达05。,肺癌的治疗,对小细胞肺癌有效的药物 第一组：(单药有效率在30以上) 环磷酰胺(CTX) 长春新碱(VCR） 异环磷酰胺(IFO) 鬼日乙叉甙(VP-16) 卡铂(CBP) 威猛(VM26) 氮芥(HN2) 阿霉素(ADM) 氨甲喋岭(MTX) 六甲嘧胺(HMM) 紫杉类 第二组：(单药有效率