糖尿病患者胰岛素的应用.ppt

糖尿病患者胰岛素的应用,解放军总医院 老年内分泌科 李春霖,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,2型糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病 （失明）,大血管病变,缺血性心脏病 （心肌梗死）,脑动脉硬化 （中风）,末梢血管病变 (足坏疽),神经病变 （手脚麻木）,UKPDS: HbA1c每下降1，并发症的下降率,*截肢或致命末梢血管疾病 p 0.0001 对比基线; p = 0.035,HbA1c下降1，相应危险性的下降（）,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21,任何糖尿病 相关终点,21,糖尿病相关 性死亡,14,所有原因 死亡率,14,心肌梗塞,12,中风,43,末梢血 管疾病,37,微血管 疾病,19,白内障摘除,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标,HbA1c( %),UKPDS:无论强化还是常规治疗HbA1c 逐年升高,强化治疗组,常规治疗组,D 0.9%,年,降糖治疗新理念 保护细胞功能功能，尽快控制血糖,HbA1C,OAD+基础胰岛素治疗,OAD联合治疗,OAD+上调基础胰岛素剂量,OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗,7%,糖尿病病程 5年,生活方式改善 单种OAD治疗,6.5%,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素 (最有效),加磺脲类 (最便宜),加TZD (无低血糖),加TZD,强化胰岛素*,加基础胰岛素*,加磺脲类,强化胰岛素 + 二甲双胍 +/ TZD,加基础或强化胰岛素c,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,* 每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6个月复查一次 * 根据疗效和费用，较好的选择,ADA的治疗流程,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,2型 斜坡,时至今日，糖尿病患者仍未被很好控制,Source: Novo Nordisk Type 2 diabetes market research, Roper Stach, ADA, EASD, IDF, AACE, Wright A., Burden et al., Diabetes Care, 2002; 25; 330-336, Turner RC, Cull et al., JAMA, 1999; 281;2005-2012,细胞功能,确诊时间,1型 立即需要胰岛素,50%,何时开始胰岛素治疗-国际性指南,IDF 2005: 实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗 当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗； 当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%，开始胰岛素治疗 ADA 2006： 未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗 生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c8.5%者，可以开始胰岛素治疗,最新ADA和EASD高血糖治疗的原则,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,胰岛素的分类,动物胰岛素：猪、牛的胰腺中提取 人胰岛素：DNA重组合成人胰岛素 改变猪胰岛素结构 胰岛素类似物：改变胰岛素的氨基酸序列 趋势: 人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素 胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素,胰岛素的作用时间,1.速效: 胰岛素类似物 aspart ， lispro 2.短效：人、动物胰岛素 3.中效：人、动物胰岛素 4.长效: 人、动物胰岛素 PZI 5.超长效：胰岛素类似物(甘精胰岛素) （人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）,各种剂型胰岛素作用时间模式图,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,速 效,短 效,中 效,长 效,预 混 胰岛素,detemir,甘 精,胰岛素治疗适应症,1型DM 2型DM 急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等 肝、肾功能严重损害 不能耐受口服降糖药 口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效 口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素 空腹血糖大于250 mg/dl 糖尿病合并妊娠 其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,T2DM口服药失效者,先试胰岛素补充治疗： 1. 原有口服降糖药剂量不变 2. 晚睡前给基础胰岛素 起始剂量：0.1 - 0.2u/kg体重 也可根据以下方法计算 (1) FBS(mg/dL)18 = u (2) 体重（kg) 10 = u (3) 体重正常或有消瘦者：5 -10u 肥胖者： 10-15u,调整剂量,每隔 3-4天，增加 2 - 4u， 直至FBS降到 6.7mmol/L(120mg/dL) FPG控制在 4.4 8.0mmol/L 餐后血糖 10mmol/L 如白天血糖过低，先减口服降糖药 如果FPS正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用NPH,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素 1.一般睡前加基础胰岛素，FPS满意后 白天餐后血糖可以明显改善 2.早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,补充治疗失败者,1. OHA 可不停用 2. 一天2次法 注射胰岛素，替代治疗 早、晚餐前：短效+中效 起始剂量：0.2-0.8u/kg/日 常用需要量：1u/kg/日 剂量分配：早、晚餐前各50% 短:中效比例 30:70， 50:50,胰岛素替代治疗 适应症 口服降糖药失效或效差 胰岛功能差 严重的急慢性并发症等 胰岛素补充治疗效果不满意 方法 每天2次，早晚餐前NPH+RI 每天3次，RI RI RI+NPH 每天4次，RI RI RI NPH或长效胰岛素,给药方法,首次用胰岛素应从小剂量开始 每日量分配：早餐 晚餐前 午餐前 时间：餐前15-30，黎明现象者早餐前45-60 饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐 低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,30R/50R,30R/50R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,Detemir Glargine,胰岛素剂量调整注意点,2型糖尿病用胰岛素治疗的有利作用 降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化,2型糖尿病用胰岛素治疗的不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 高胰岛素血症 水钠潴留 低血糖,最新ADA指南-胰岛素的治疗,启动和调整胰岛素,继续方案; 每3个月测一次HbA1c,如果空腹血糖在目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。 根据血糖结果，增加第二次注射 (通常可以从4 单位开始，每3天调整 2单位，直到血糖在目标范围内),复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范围，测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素,如果HbA1c 7%.,低血糖 或 fg 3.89 mmol/l (70mg/dl): 减少睡前剂量4 单位 (或10%，如果剂量 60 单位),继续方案;每3个月测一次HbA1c,目标范围: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL),Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.,第一步: 启动胰岛素,从下面一种方式开始 睡前中效胰岛素或 睡前或早晨长效胰岛素,胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第一步: 启动胰岛素,检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围 目标范围: 3.89-7.22 mmol/l (70-130mg/dl) 典型的加量方法是每3天加2 单位，但如果空腹血糖 10 mmol/l (180 mg/dl)，增量可以更大 (如每3天4 单位),Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果出现低血糖， 或如果空腹血糖 3.89 mmol/l (70mg/dl) 睡前剂量减少4 单位， 或如果剂量60单位，减少10%,第一步: 启动胰岛素,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c7%. 继续方案，并每3个月检测一次HbA1c 如果HbA1c 7%. 进入第二步,2-3个月后,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步: 强化胰岛素,如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c7%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次注射: 如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素 如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素 如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,作出调整,通常可以从 4 单位开始，每3天调整 2 单位， 直到血糖在范围内,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c 7%. 继续方案，并每3个月检测HbA1c 如果HbA1c 7%. 进入第三步,2-3个月后,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,简单的方法：加用基础胰岛素,启动一天一次注射的基础胰岛素治疗方案 控制目标：空腹血糖正常化,每3天增加2u 直到FBG达到3.89-7.22 mmol/L 如果FBG10mmol/L，则每3天增加4U,如果发生低血糖事件或者FBG 3.89 mmol/L ，减少睡前胰岛素剂量4u,或若日剂量60u则减少10%,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,INITIATE 启动,TITRATE 增减量,MONITOR 监测,早晨或睡前长效胰岛素 睡前中效胰岛素 剂量：10u 或 0.2u/kg,每天监测FBG,继续用药方案，每3个月检查HbA1c,只需监测FBG调整药物剂量，患者依从性高,STEP 2,第三步:进一步强化胰岛素,复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要增加第三次注射 如果HbA1c 仍 7% 检测餐后2小时水平 调整餐前速效胰岛素,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果2-3月后HbA1c7% 启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,启用基础胰岛素或 强化胰岛素治疗,加一针速效胰岛素类似物 若午餐前血糖高，则在早餐加 若晚餐前血糖高，则在午餐加 若睡觉前血糖高，则在晚餐加,如果FBG达标，则在选定的餐前加一针 餐时胰岛素注射,增加剂量仍不能控制，则再加一次餐时胰岛素注射，还可递加第三针餐时胰岛素注射,监测餐前血糖 避免低血糖,STEP 3 调整治疗,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减,血浆 胰岛素 （U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,常规治疗（ ICT ） 小于3次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（MDI） 每日3次以上的胰岛素注射 高血糖时额外注射胰岛素来校正 多次注射的“基础率/大剂量”方案 用中长效胰岛素补充基础glargine,NPH,ultralente 用短效胰岛素补充餐前大剂量 胰岛素泵调整的“基础率/大剂量”方案 灵活的基础率设置 可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,中效 & 短效胰岛素注射,每日两次胰岛素注射,胰岛素的作用不能很好的匹配血糖变化 灵活性是艰巨的挑战,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,早餐,午餐,晚餐,每日四次“基础率/大剂量”注射,短效,短效,短效,中、长效,75 50 25 0,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆 胰岛素 （U/mL）,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,超短+超长胰岛素类似物,75 50 25 0,Glucose Aapart/Lyspro Glargine/Determir,血浆 胰岛素 （U/mL）,不能解决黎明现象,什么是 CSII ？,CSII：Continuous Subcutaneous Insulin Infusion,J.Weinstein u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 94, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A26,持续皮下胰岛素输注,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。 胰岛素泵是电池驱动，大小如BP机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,CSII是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,基础率：预设的持续 输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食 碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,胰岛素泵与多次皮下注射 胰岛素的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式,患者依从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差(吸收差异52%),多,少,好(吸收差异2.8%),低,较少发生,灵活,好,CSII 对HbA1C的作用,改善血糖控制,9.2,7.57,7.19,5.00,6.00,7.00,8.00,9.00,10.00,Baseline,6 months,18 months,p=0.026,p=0.040,n=11,Mean HbA1c (%),2型糖尿病治疗前、后比较,血糖(mmol/L),时间,减少胰岛素的需量,Ramchandani N, Maclaren NK., Anhalt H, et al. 2006 ADA 1783-P.,=0.05,基础胰岛素量 （U/kg/d）,减少严重低血糖事件,Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405,0,20,40,60,80,100,120,140,事件100患者年,MDI,CSII,Bode,Boland,Rudolph,n=55,n=25,n=107,胰岛素泵治疗（CSII）的应用 DCCT研究中使用胰岛素泵病人的比率,DCCT: Diabetes Care 1995; 18:361-376,胰岛素泵治疗（CSII）的应用 患1型糖尿病的专业医