静注倍他乐克在快速心房颤动应用的临床研究.ppt

A Study in Treating Arrhythmia with Metoprolol Program,静注倍他乐克在快速心房颤动 应用的临床研究,（STAMP研究）,STAMP研究终期报告,研究背景 研究目的 研究方案 研究结果 讨论,研究背景,一、房颤的发生率高，危害性大,研究背景,发生率高 一般人群： 1 心血管疾病： 4 严重心血管疾病： 40 70岁者： 12,危害性大 1.死亡率高：比对照组高2倍 2.栓塞率高：比对照组高4-18倍 3.恶化心功能：降低心输出量 15%-45%,研究背景,概念的提出与认识 植入ICD患者的资料表明18%的室颤由房颤引发。这一现象可以发生在有器质性心脏病患者，也能发生在无器质性心脏病的房颤患者。,二、房颤室颤猝死链的提出使房颤的治疗受到更大的重视,患者，男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后电除颤18次,例1,房颤 室速室颤,有器质性心脏病患者房颤引发室颤,例2,房颤,室颤,女，18岁， 无器质性心脏病,无器质性心脏病患者房颤引发室颤,及时电除颤 使病人免于猝死,研究背景,房颤室颤猝死链 发生的可能机制 1、房颤的快速心室率激活交感系统 2、房颤的快速心室率恶化心功能 3、房颤时长短周期现象触发室颤,对于有高血压、急性心肌缺血、主动脉夹层等快房颤患者首选受体阻滞剂,研究背景,三、快速房颤国内外治疗药物的选择,2002年ACC/AHA/ESC 药物控制房颤心室率的建议,研究背景,三、国内外快速房颤治疗药物选择的差异,国内医生经验性治疗：临床中常首选西地兰、心律平、胺碘酮等药物，但对部分病例效果不佳。以往误认为因患者原发病或心律失常过于严重引起这些药物治疗效果不佳。,这种药物选择的差异合理还是不适宜， 还是属于人为的习惯传承？,研究目的,研究目的,比较受体阻滞剂和西地兰在国人快速房颤心室率控制方面的作用 探讨与评估受体阻滞剂在快速心房颤动治疗的地位,研究方案,研究方案,一、一般情况 研究时间： 2005年5月1日-2005年9月1日 研究中心： 24家医院（主要） 质控与监测： 北京依格斯公司 研究药品： 倍他乐克注射液（阿斯利康公司） 5ml:5mg 西地兰 0.4mg/支,二、入组标准,1. 年龄： 18-75岁（性别不限） 2. 心率： 房颤心室率120bpm 持续时间 15min 心功能: NYHA分级: I、II级 Killip分级：I、II级 签署书面知情同意书,研究方案,三、排除标准,血压：3s AMI： 2周 预激综合征并快速房颤 呼吸病史：10年内有活动性哮喘，伴支气管痉挛 的COPD患者,研究方案,副反应：既往对受体阻滞剂有副反应 已入组过本研究 入组前1周内已使用过洋地黄或受体阻滞剂 有洋地黄使用禁忌症 有明显的肝、肾功能异常史 有其他任何不适合入选的情况,三、排除标准,研究方案,开放 随机 计算机产生随机数字表 提供随机信封给各研究中心 受试者在各研究中心按顺序获得随机号， 进行相应的治疗。,四、入组原则,在随机后如受试者病情不允许或拒绝完成试验， 可中途退出，但需填写CRF表。,研究方案,五、分组及给药,倍他乐克组： 一剂：5mg，5缓推，5未达标给二剂，达标观察至120 二剂：5mg，5缓推，5未达标给三剂，达标观察至120 三剂：5mg，5缓推，观察至120 西地兰组： 一剂：0.4mg，5缓推，10未达标给二剂，达标观察至120 二剂：0.2mg，5缓推，10未达标给三剂，达标观察至120 三剂: 0.2mg，5缓推，观察至120,研究方案,达标：房颤转复为窦律，或心室率100bpm, 或SBP100mmHg,给药方法,倍他乐克 5mg倍他乐克注射液+ 0.9%生理盐水稀释至20ml， 5min缓慢推注，观察5min； 如房颤未转复为窦性心律，HR100bpm, SBP100mmHg，可行第二剂、第三剂，方法同上。 西地兰 0.4mg西地兰+ 0.9%生理盐水稀释至20ml， 5min缓慢推注，观察10min； 如房颤未转复为窦性心律，HR100bpm, SBP100mmHg，予以第二剂0.2mg方法同上 必要时给予第三剂0.2mg,研究方案,六、观察指标,1.血压和心室率 记录时间：第二剂和第三剂前、开始治疗40、60、 90和120min时 2.12导联心电图 记录时间: 第二剂和第三剂前、开始治疗40、 60、90和120min时 测量指标：心律、心率、PR间期、QRS波时限、 QT间期、ST间期,研究方案,注意事项,整个观察期为开始治疗后120min。 当受试者出现医疗紧急情况时，研究者可根据情况作相应处理（如药物联合治疗、电转复等），同时受试者将退出研究。 给药过程中受试者出现HR55bpm、二度以上房室阻滞或长RR间期3s、哮喘发作、急性左心衰、过敏反应，立即停止给药。 研究结束后受试者的处理由研究者决定。,研究方案,治疗开始120min内，心室率降至100bpm以下的百分率,七、研究终点 1.主要终点：,研究方案,2.次要终点：,心室率降至100bpm所需的时间 开始治疗120min后转复为窦性心律的百分率 在第二剂和第三剂前、开始治疗40、60、90和120min时的心室率和血压 开始治疗120min内未转为窦性心律，且心室率100bpm，但心室率下降30bpm的百分率 在120min内需要联合治疗或电转复的百分率 安全性评价,八、不良事件定义,心功能： 恶化或出现急性左心衰 严重低血压： 血压80/50 mmHg 心动过缓： 心室率50bpm（持续1min以上） 房室阻滞： 二度II型以上 过敏反应： 寒战、皮疹等 其他： 哮喘发作等,研究方案,九、统计学处理： 分析数据集：全分析集（FAS） 符合方案集（PPS） 统计学方法：生存分析 秩和检验 方差分析 中心分层的CMH卡方检验 Fisher精确概率检验,研究方案,研究结果,一、一般结果 1.入选病例 入选患者： 510例 倍他乐克组：249例 238例 （95.6）完成试验 西地兰组： 261例 255例 （97.7）完成试验,研究结果,2.患者基础特征：A.一般情况,倍他乐克组,西地兰组,P值,病例数,249,261,性 别,年 龄,男45% 女55%,男49% 女51%,63.87,66.52,体 重,64.5,65,身高体重指数,23.44,24.14,0.508,0.325,0.625,0.297,两组患者性别、年龄、体重及体重指数无显著性差别,研究结果,倍他乐克组,西地兰组,心律失常,117,133,脑卒中,心功能 I级 II级,冠心病,43,38,有一种以上疾病,130,153,16,25,163,135,83,123,研究结果,2.患者基础特征：B. 基线疾病,倍他乐克组,西地兰组,基线心室率(bpm),142.1616.02,139.9515.4,基线收缩压(mmHg),基线舒张压(mmHg),81.8315.19,82.6815.26,129.1620.02,132.0119.64,用药前，两组患者的心室率和血压无显著性差异,研究结果,2.患者基础特征：C.心率和血压的基线分析,倍他乐克组,西地兰组,治疗后120min内转复为窦性心律的百分率,转复窦律,47/238 (18.9%),48/255 (18.5%),P值,0.875,研究结果,3.给药后转复为窦性心律的结果,在给药后120min内转复为窦性心律的百分率在两组之间无显著性差异,治疗后转复为窦性心律的百分率 Kaplan-Meier图（FAS）,研究结果,倍他乐克组,西地兰组,P值,120min,179(71.5%),179(68.1%),0.006,心室率降至100bpm以下的百分率（生存分析检验）,研究结果,4.给药后心室率有效控制结果,根据生存分析检验，给药后心室率降至100bpm以下的百分率 倍他乐克组优于西地兰组,第二 剂前,第三 剂前,120min,倍他乐克组,西地兰组,研究结果,倍他乐克组,西地兰组,心室率降低至100bpm以下所需时间（方差检验）,所需时间,静脉倍他乐克降低心室率起效时间明显短于西地兰,研究结果,4.给药后心率有效降低的起效时间分析,P值,25.7828.63,40.5933.44,0.000,倍他乐克组,西地兰组,0-10 min,41.0%,11.9%,- 20min,- 40min,12.9%,34.5%,29.2%,23.7%,心室率降低至100bpm以下所需时间（秩和检验）,- 60min,7.3%,11.3%,- 90min,3.9%,6.2%,- 120min,5.6%,12.4%,所需时间,静脉倍他乐克降低心室率起效时间明显短于西地兰,研究结果,4.给药后心率有效降低的起效时间分析,治疗后120min内未转复为窦性心律，且心室率 100bpm，但心室率下降 30bpm的百分率,倍他乐克组,西地兰组,39（15.7%）,42（16.2 %）,研究结果,5.心率控制未达标，但心率下降30bpm的百分比,P,0.806,30bpm,6.治疗后120min内需联合治疗或电转复的百分率,倍他乐克组,西地兰组,15(6.5%),23（9.5%）,药物联合治疗或电转复,药物联合治疗,15(6.5%),22（9%）,电转复,1（0.5%）,研究结果,注：联合治疗是指试验方案完成后，未达标而患者的病情需要进一步治疗，由研究者决定下一步药物的选择,P值,0.176,0.236,1.000,0(0%),7. 血压：A.在第二剂和第三剂前，开始治疗后40，60， 90和120min时的收缩压（mmHg）,倍他乐克组,西地兰组,第二剂前,120,126,第三剂前,治疗后40min,120,129,120,130,治疗后60min,120,127,治疗后90min,119,127.5,治疗后120min,120,126,基线,124.5,130,研究结果,P值,均0.05,7. 血压：B.在第二剂和第三剂前，开始治疗后40，60， 90和120min时的舒张压（mmHg）,倍他乐克组,西地兰组,第二剂前,77,80,第三剂前,治疗后40min,76,80,75.5,80,治疗后60min,75,80,治疗后90min,75,75.5,治疗后120min,75,78,基线,80,80,研究结果,P值,均0.05,8.与药物相关的不良事件分析,倍他乐克组,西地兰组,8,1,与药物有关的不良事件,心功能恶化或急性左心衰,1,1,严重低血压,6(违背方案3例),II度及II度以上房室阻滞 或房颤伴长R-R间期3s,1,严重不良事件,2(1例入选不当， 1例严重低血压）,研究结果,9.试验完成情况及受试者退出试验原因,研究结果,小 结,治疗后120min内转复为窦性心律的百分率两组之间无显著性差异 根据生存分析检验，心室率降至100bpm以下的有效率倍他乐克组优于西地兰组 静脉倍他乐克降低心室率起效时间明显短于西地兰 治疗后120min内未转复为窦性心律，且心室率 100bpm，但心室率下降 30bpm的百分率,两组间无显著性差异 治疗后120min内需联合治疗或电转复的百分率，两组间无显著性差异 静脉倍他乐克主要的副作用为低血压(SBP)，发生率为2.4%,讨 论,讨 论,一、 STAMP研究中应用的两个药物的基本情况 西地兰 倍他乐克 1、药物的类别 类抗心律失常 类抗心律失常药物 2、控制快房颤 对 AVN直接作用对 AVN直接作用 的机制 类迷走神经作用 抗交感作用、中枢性、变时作用 离子通道作用 3、剂量 0.4mg 5mg 0.2mg 5mg 0.2mg 5mg 4、应用与推荐 国内几乎首推 国外首推,讨 论,通过本项前瞻性、随机、平行分组、多中心的开放式研究能比较出对中国快房颤患者心室率的控制两者有无差别，哪个药更优。,讨 论,二、Stamp研究的主要结果 510例快房颤患者入选Stamp研究，倍他乐克组和西地兰组分 别249例和261例。95.6%以上的 入组者完成试验。 1、给药后转为窦律者 倍他乐克47/238，西地兰 48/255，两者无差异。 2、给药后心率降至100bpm以下者 倍他乐克78.1%，西地兰68.1%。通过生存分析检验 倍他乐克组优。 3、控制心室率达标时间 倍他乐克组明显短于西地兰 组 20分钟内倍他乐克组70.2%,西地兰组45.6%. 4、药物相关不良事件 倍他乐克组8例(2.4%),与文献中不良事件的发生率无差别，其中6例 为低血压反应，西地兰组1例，。,讨 论,三、Stamp研究能给临床以下提示 1、对无明显心功能不全的快房颤心室率的治疗中，静脉倍他乐克优于，至少不低于西地兰的治疗。 2、治疗中，倍他乐克组治疗达标的时间明显短于西地兰组，提示对于心室率更快，更加急需控制心室率的患者，应用倍他乐克治疗更优。 3、鉴于倍他乐克治疗心率失常的多种机制（离子通道作用、中枢作用、抗交感作用、心电稳定作用、