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药 理 学 Pharmacology,药理教研室,第二十四章 抗心律失常药,第二十四章 抗心律失常药,心率：60-100次/分 心律失常 包括心动节律和频率异常，是由于心脏冲动形成和传导异常所致，按心博频数不同，分为快速型、缓慢型。 快速型心率失常：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。 缓慢型心率失常有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。,第二十四章 抗心律失常药,第一节 抗心律失常药的分类 第二节 常用的抗心律失常药,第一节 抗心律失常药的分类,根据药物作用的电生理学特点，分四大类： 类 Na+通道阻滞药： A类:适度Na+通道阻滞, 奎尼丁 B类:轻度Na+通道阻滞, 利多卡因 C类:明显Na+通道阻滞, 氟卡尼 类 -R拮抗药, 普萘洛尔 类 选择性延长复极过程药, 胺碘酮 类 钙拮抗药, 维拉帕米,第二节 常用的抗心律失常药,一、类 Na+通道阻滞药 A类 奎尼丁(Quinidine) 药理作用 抑制Na+内流大于抑制K+外流 1、降低自律性 抑制4相Na+内流，降低浦氏纤维、心房肌和心室肌自律性. 2、减慢传导 抑制0相Na+内流. 3、绝对延长ERP 抑制3相K+外流，延长复极化过程. 4、阻断受体，血管舒张，血压降低；抑制心肌收缩力。 5、抗胆碱作用，延长心房不应期. 应用 临床上用于各种心律失常如心房颤动，心房扑动及室上性心动过速等. 不良反应 1、金鸡钠反应：耳鸣，听力减退等. 2、奎尼丁晕厥或猝死：意识丧失、抽搐、呼吸抑制、室颤. 普鲁卡因胺(Procainamide) 作用与奎尼丁相似而较弱. 临床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。静注给药适用抢救危急病人. 不良反应较奎尼丁少.,一、类 Na+通道阻滞药 A类 普鲁卡因胺(procainamide) 药理作用： 作用与奎尼丁相似而较弱（能自律性，传导速度，ERP和APD），但无明显抗受体及抗胆碱作用。 体内过程： 口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰；肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的类药物作用。 临床用途 临床应用与奎尼丁相似，用于房性、室性的心律失常，静注或静滴抢救危急病例。对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。,第二节 常用的抗心律失常药,一、类 Na+通道阻滞药 B类 利多卡因(Lidocaine) 作用 促进K+外流和抑制Na+内流. 1、降低自律性 选择性作用于浦氏纤维，促进4相K+外流和抑制Na+内流. 2、相对延长ERP 促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长. 3、高浓度则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动. 应用 1、室性心律失常，对室性早搏疗效好. 2、强心甙中毒引起的室性或室上性心律失常. 3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药. 不良反应 静注速度过快或大剂量可降低血压、抑制房室传导和抑制呼吸。 苯妥英纳 作用与利多卡因相似，主要作用浦氏纤维. 主要用于室性心律失常，对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心动过速 、房扑、房颤)均有效. 静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞.,第二节 常用的抗心律失常药,一、类 Na+通道阻滞药 B类 苯妥英（phenytoin,大伦丁） 1、药理作用及用途与利多卡因相似，抑制失活态的钠通道，降低蒲氏纤维的自律性。 2、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的后除极及触发活动。 3、主要用于室性心律失常，尤其是强心苷类药物中毒所致的室性心律失常首选,对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常也有效，但疗效不及lidocaine。,第二节 常用的抗心律失常药,一、类 Na+通道阻滞药 C类 普罗帕酮(propafenone,心律平) 1、明显抑制Na+通道，能降低浦氏纤维及心房、心室肌的自律性,减慢传导速度,延长APD及ERP； 2、有受体阻断作用及钙通道阻滞作用。 3、用于阵发性室上性心动过速，有效率约90%；室性早搏，有效率约80%；伴发心速和房颤的预激综合征。 4、有消化道反应，偶见粒细胞缺乏、红斑狼疮样综合征等。严重时可致心律失常，低BP。,第二节 常用的抗心律失常药,一、类 Na+通道阻滞药 C类 氟卡尼(flecainide,氟卡胺) 能明显阻滞Na+ 、K+通道而发挥作用。 特点: 1.减慢心房、心室及希浦系统的传导,降低自律性。 2.明显抑制K+通道，能延长心室肌和浦肯野纤维的ERP、APD。 3.广谱快速抗心律失常，对室上性和室性心律失常有效，可致心律失常，发生率8%，近年主张作第二线抗心律失常药应用。,第二节 常用的抗心律失常药,二、受体阻断药 普萘洛尔 通过阻断心肌1受体，降低自律性，抑制房室传导，有效不应期延长. 临床主要用于室上性快速型心律失常如窦性心动过速(首选药)，强心甙中毒所致的房性或室性早搏. 支气管哮喘、心动过缓、心功能不全、重度房室传导阻滞者,第二节 常用的抗心律失常药,三、延长动作电位药 胺碘酮 主要延长心肌细胞APD和ERP，减慢传导. 临床上应用于室上性和室性心律失常，对房扑、房颤和阵发性室上性心动过速疗效好.,第二节 常用的抗心律失常药,四、钙转运阻断药 维拉帕米 作用 1、延长ERP 抑制2相Ca+内流 2、降低自律性 抑制慢反应细胞（窦房结、房室交界区）4相Ca+内流 3、减慢窦房结和房室结传导速度 应用 主要用于室上性心律失常，为治疗阵发性室上性心动过速的首选药。 不良反应 因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避与受体阻断药使用。心力衰竭，、 度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。,第二节 常用的抗心律失常药,（一）a类 奎尼丁(quinidine) 广谱抗心律失常药，金鸡纳树皮中所含的生物碱。 药理作用 机制：适度抑制Na+通道，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和受体阻断作用。,第二节 常用的抗心律失常药,1.4相Na+内流,自律性； 2.0相Na+内流,传导； 3.3相K+外流, Na+ 通道复活减慢，APD和ERP； 4、 Ca2+通道， 自律性， 传导，还具有负性肌力作用； 5、抗M胆碱受体和受体阻断作用,因此，在静脉注射时常可引起心动过速和低血压。,第二节 常用的抗心律失常药,临床用途 广谱抗心律失常药。可用于各种快速型心律失常，包括房颤、房扑；转复和预防室上性和室性心动过速；治疗频发性室上性和室性早搏。,第二节 常用的抗心律失常药,不良反应 多见，约1/3 胃肠反应 金鸡纳反应：患者长期应用奎尼丁可出现头痛、头晕、恶心、腹痛、耳鸣、视力模糊等症状； 心脏毒性：中毒浓度可引起房室和室内传导阻滞等； 阻断受体可引起低血压； 抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导，加快心室率。,第二节 常用的抗心律失常药,注 意 用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用地高辛、钙拮抗剂或受体阻断剂 苯巴比妥（肝药酶诱导剂）可奎尼丁作用。 奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP,第二节 常用的抗心律失常药,第二节 常用的抗心律失常药,普鲁卡因胺(procainamide) 药理作用： 作用与奎尼丁相似而较弱（能自律性，传导速度，ERP和APD），但无明显抗受体及抗胆碱作用。 体内过程： 口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰；肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的类药物作用。,临床用途 临床应用与奎尼丁相似，用于房性、室性的心律失常，静注或静滴抢救危急病例。对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。,第二节 常用的抗心律失常药,（二） b类药利多卡因 (lidocaine) 窄谱抗心律失常药 药理作用 特点： 阻滞钠内流，促进钾外流。 对除极化组织阻滞作用强，因此对缺血或强心苷中毒所致的除极化心律失常抑制作用强； 对心房作用差，选择性作用于浦氏纤维和心室肌；,第二节 常用的抗心律失常药,作用 降低自律性轻度阻滞钠通道，促进钾外流。 调节传导速度治疗浓度对传导速度没有影响。但心肌缺血部位细胞外K+低时，因促K+外流加速传导；细胞外K+高时，减慢传导（防止心梗后室颤的原因）。 相对延长ERP,第二节 常用的抗心律失常药,临床应用 主要用于各种室性心律失常, 如心脏手术、心导管术、急性心梗，强心甙中毒所致室速、室颤等。 对急性心梗所致的室性心律失常首选。,第二节 常用的抗心律失常药,不良反应 1、CNS症状：头昏、兴奋、激动不安或嗜睡、语言和吞咽障碍、惊厥等 2、心血管毒性：窦性心动过缓,房室阻滞、血压下降等。 眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号 II、III度房室传导阻滞禁用,第二节 常用的抗心律失常药,苯妥英（phenytoin,大伦丁） 1、药理作用及用途与利多卡因相似，抑制失活态的钠通道，降低蒲氏纤维的自律性。 2、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的后除极及触发活动。 3、主要用于室性心律失常，尤其是强心苷类药物中毒所致的室性心律失常首选,对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常也有效，但疗效不及lidocaine。,第二节 常用的抗心律失常药,c类药 普罗帕酮(propafenone,心律平） 1、明显抑制Na+通道，能降低浦氏纤维及心房、心室肌的自律性,减慢传导速度,延长APD及ERP； 2、有受体阻断作用及钙通道阻滞作用。 3、用于阵发性室上性心动过速，有效率约90%；室性早搏，有效率约80%；伴发心速和房颤的预激综合征。 4、有消化道反应，偶见粒细胞缺乏、红斑狼疮样综合征等。严重时可致心律失常，低BP。,第二节 常用的抗心律失常药,氟卡尼(flecainide,氟卡胺) 能明显阻滞Na+ 、K+通道而发挥作用。 特点: 1.减慢心房、心室及希浦系统的传导,降低自律性。 2.明显抑制K+通道，能延长心室肌和浦肯野纤维的ERP、APD。 3.广谱快速抗心律失常，对室上性和室性心律失常有效，可致心律失常，发生率8%，近年主张作第二线抗心律失常药应用。,第二节 常用的抗心律失常药,二、类 受体阻断药 作用 阻断受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加 4相舒张期除极，自律性 动作电位0相上升速率，传导,第二节 常用的抗心律失常药,类药 普萘洛尔(propranolol, 心得安) 药理作用 1窦房结、心房、浦氏纤维自律性：在交感N兴奋（运动、激动）时更明显 2房室结、浦氏纤维传导速度：膜稳定作用大剂量时，0相上升最大速度 3明显延长房室结有效不应期,第二节 常用的抗心律失常药,应用 主要用于室上性心律失常，对于交感兴奋过高、甲亢、嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好； 运动或情绪变动引起的室性心律失常 房颤、房扑：可心室率，与强心甙合用； 预防急性心肌梗塞所致阵发性室性心动过速与室颤，使死亡率25%,第二节 常用的抗心律失常药,三、类 延长APD药 胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮) 广谱抗心律失常药 药理作用： 阻滞Na+、Ca2+、K+通道 降低蒲氏纤维和窦房结的自律性和传导性，明显APD及ERP（无翻转使用依赖性） 轻度阻断与受体作用,第二节 常用的抗心律失常药,临床应用 为广谱抗心律失常药 可用于各种室上性、室性心律失常、房颤、房扑。,第二节 常用的抗心律失常药,不良反应 1、心血管系统：快速静脉注射可发生血压下降、心动过缓及传导阻滞，加重心功能不全。 2、角膜药物沉积：这是胺碘酮经泪腺排出所致。 3、甲状腺功能紊乱和肺炎、肺纤维化：,第二节 常用的抗心律失常药,索他洛尔 阻断心脏受体，降低自律性，减慢传导； 阻断心脏受体，阻滞钾通道，延长APD和ERP。 临床用于室性心律失常、阵发性室上性心动过速或房颤。,第二节 常用的抗心律失常药,四、类 钙拮抗药 维拉帕米(verapamil） 又名异搏停，异博定，戊脉安 作用：阻断L型电压依赖性Ca2+通道，对钾通道也有抑制作用。 1自律性： （1）窦房结自律性：窦率10%15% （2）缺血时心房肌、心室肌、浦氏纤维异常自律性 （3）或取消后除极触发活动,第二节 常用的抗心律失常药,2房室结的传导速度，消除折返 3窦房结、房室结ERP 较高浓度也浦氏纤维的APD与ERP（2相） 应用： 阵发性室上性心动过速，首选（转窦律80%以上） 治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好； 对急性心梗、心肌缺血、洋地黄中毒引起的室性早搏有效。,第二节 常用的抗心律失常药,第二节 常用的抗心律失常药,五、其它类 腺苷(adenosine) 内源性嘌呤核苷酸 与腺苷受体结合，激活心房、房室结及心室的乙酰胆碱敏感的钾通道，使钾外流增加，细胞膜超级化而降低自律性，缩短APD。 抑制钙内流，延长房室结的不应期和减慢传导，抑制交感神经兴奋所致的迟后除极。 治疗折返性室上性心动过速，需快速静注。,快速型心律失常的药物选用 药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。 各种快速型心律失常的选药如下： 1窦性心动过速 应针对病因进行治疗，需要时选用受体阻断药，也可