《ARDS的护理》PPT课件.ppt

ARDS的护理,何为ARDS,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外治病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭 。主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿和透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性减低和严重通气/血流比例失调为主。,临床表现,呼吸频率加快 呼吸窘迫 顽固性低氧血症 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变 后期常并发多器官功能衰竭（MOF）,ARDS是一种炎性综合征，其通透性增加与一组临床、影响和生理学异常相关，不能用左房压和肺毛压增高解释但与其可共同存在。 最常与脓毒血症综合症、误吸、原发性肺炎、多发伤有关。与心肺旁路、大量输血、脂肪栓塞、胰腺炎及其它，通常相关少。,Definition of ARDS,Acute onset Diffuse bilateral infiltrates PCWP18cmH2O Hypoxemia with PaO2/FiO2200 the A in ARDS as acute instead of adult,强调ARDS感念不限于成人 all patients with ARDS have ALI but not all patients ALI develop ARDS,流行病学,发病率（美国、西欧国家）：ALI/ARDS总体发病率为78.9/100,000（ALI)和58.7/100,000（ARDS） 15-19岁为16/100,000,75-84岁306/100,000 病因：ALI/ARDS由直接或间接肺损伤所引起,病因,肺的直接损伤包括：肺炎、吸入肺损伤、胃内容物误吸和溺水 肺的间接损伤包括：脓毒症、多次输血、严重创伤和烧伤、胰腺炎、脂肪栓塞、上气道梗阻后、肺和骨髓移植、药物过量 只有部分患者继续充分发展的ARDS，提示ARDS中涉及遗传因素如SP-B,ACE（I/D)多态性,死亡率,在ARDS死亡原因中，通常是由于脓毒症伴多器官衰竭（30-50%）；呼吸衰竭相对不常见（13-19%）。预后最好的为年轻创伤人 ARDS病人长期随访（平均753天），脓毒症诱导ARDS死亡率与无ARDS的脓毒症病人死亡率比较无差别，该结论同样适用于床上病人，强调了ARDS预后依赖于基本病因,诊断标准,有易致ALI/ARDS原发病或诱因，突发进行性呼吸窘迫，f20次/分，除慢性肺病，左心功能异常外，氧疗难以改善。 急性起病 氧合指数PaO2 /FiO2200 X线示斑片状阴影 PAWP 18mmHg 血气分析辅助检查,治疗,原发病的治疗：抗感染，宜选取广谱抗生素 液体管理：早期可给予高渗晶体液，限制入量，辅以利尿药，使出入量保持一定水平的负平衡。 皮质激素的应用 氧疗：予文丘里面罩或储氧面罩（高浓度给氧50%）,治疗机械通气,目的：在于减少肺不张和分流，减轻肺水肿，保证高浓度吸氧和减少呼吸功耗以改善换气和组织氧合，减少和防止肺损伤。 指针：1、FiO2 50时，PaO260mmHg；2、PaO2 60mmHg，但氧疗过程中PaO2 呈进行性下降，对增加FiO2反应不佳；3、 PaO2 60mmHg，但PaCO2 50mmHg或pH 7.30。 应用PEEP或CPAP,机械通气,ARDS应采用肺保护性通气策略： 小潮气量 6-8ml/kg 合适的PEEP 平台压不超过30-35cmH2O 增加吸呼比使呼吸道峰压降低 采用肺泡复张手法(RM) 俯卧位通气,机械通气的撤离,参考一般的撤机指针和方法 要注意：在病情稳定后，FiO2 50而 PaO2 60mmHg时就应下调PEEP，以避免气压伤和其他并发症的发生。,护理,一、病情观察：1、观察病人的呼吸频率、节律、深度，呼吸困难有无改善及有无发绀。 2、监测生命体征，尤其是血压和心率的变化。 3、密切观察意识状态的改变 ，意识清醒者应询问呼吸困难的症状的变化，有无新的不适，饮食、大小便、睡眠等情况。意识障碍与PaCO2和PH有关，当PaCO2急速升高到80mmHg可引起昏迷。,护理,二、体位：取坐位或半坐位，绝对卧床休息。 三、氧疗：一般需高浓度（50）给氧，使PaO2 60mmHg或SaO2 90，必要时及早给予机械通气。在氧疗过程中要注意观察病人的意识状态、发绀程度、尿量、呼吸、心率等方面的变化。,护理,四、机械通气的护理：每4-6小时测一次血气分析，指导氧疗和机械通气的参数的调节；有气管导管的患者做好气道护理。 五、保持呼吸道通畅。指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促使痰液排除；行机械通气者应及时吸痰，观察痰液的颜色、性质及量并做好记录，严格无菌操作，预防VAP的发生。,护理,六、呼吸机功能及参数的监测：检查呼吸机各项设置是否合适；报警范围是否恰当；呼吸机能否正常运转；保持管道通畅，防止管道扭曲、受压，加强气道管理，防止意外脱管、堵管，管道移位，及时添加湿化水，及时倾倒冷凝水。,护理,七、补充营养：ARDS处于高代谢状态，能量消耗增多，一般成人供给热量为20-40kcal/（kg.天），要尽早开始肠内营养，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。经口进食者予以高热量，易消化，富营养的流质或半流质饮食。 八、加强基础护理，保持病床单元的清洁、整齐，勤翻身，急性期绝对卧床休息，可在床上活动四肢，保持皮肤清洁，预防压疮。,护理,九、用药护理：按医嘱及时准确的给药，并观察疗效及不良反应。抗生素治疗时，为保证疗效，一定浓度的药液应在要求的时间内滴入。使用激素治疗时要警惕细菌和真菌的双重感染，定期检查口腔黏膜有无真菌感染并给予相应处理。 十、心理护理：ICU的环境及各种治疗对病人都造成刺激，人工气道导致病人语言沟通障碍。护士应经常到床旁，给予他们支持和鼓励。增强病人战胜疾病的信心，缓解紧张情绪。,健康教育,绝对禁烟、禁酒。 教会病人缩唇呼吸、体位引流及有效的咳嗽、咳痰方法。提高患者自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。 用药指导：出院时将患者使用的药物剂量、用法和注意事项告知患者。,健康教育,活动与休息：根据患者具体情况制定合理的活动与休息计划，避免氧耗量较大的活动。 合理膳食，加强营养。应给予营养丰富、易消化、高热量