病情观察及危重患者的支持性护理.ppt

第十二章 病情观察及危重患者的抢救和护理,第一节 病情观察及危重病人的支持性护理,学习目标 1.理解危重患者病情观察的内容 2.掌握瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察 3.掌握危重患者的支持性护理 4.了解抢救室的设备 5.了解抢救工作的组织管理要求,一 、病情观察观察的内容,医务人员对患者的 病情观察是一种有意识 的、审慎的、连续化的 过程。,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症,病情观察的意义,护理人员应具备的条件,高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力,二、病情观察的方法,直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法: 交谈、查阅、借助仪器,一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态 治疗后反应的观察,一、病情观察的内容,（一）一般情况的观察,1、发育与体形： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等 9、排泄物：,发育 应通过患者年龄，智力，和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价,成人发育正常指标： 头部的长度为身高的1/71/8 胸围为身高的1/2 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致 坐高等于下肢的长度,巨人症 侏儒症,呆小症 佝偻病,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,二尖瓣面容,甲亢面容,肢端肥大面容,满月脸,慢性病面容,常见步态,呕吐物的观察1,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察2,(5)颜色；鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,( 二)生命体征的观察,1.体温:低于35以下，见于休克或极 度衰竭的病人； 体温持续不升，病情凶险的征 兆； 体温突然升高，见于急性感染 体温过高(41以上)及持续高 热，提示病情很严重,2.脉搏及心率：心率大于140次/分或低 于60次/分,出现间歇脉, 绌脉,说明病情有变化; 当触不到桡动脉时，提 示有效循环血量不足。,休克,3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出现点头样呼吸,或潮式呼吸 ，都是病危的症候。,观察呼吸的频率、戒律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤指端发绀情况,4.血压：舒张压持续高于95mmHg或收 缩压持续低于90mmHg，或血 压时高时低，都视为异常,意识状态的观察,意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应 的 一种精 神状态。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 观察意识障碍伴随症状与生命体征。,意识状态的观察,意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,正 常 人,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,意 识 障 碍,嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,瞳孔的观察,1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2.5-4mm。 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应,瞳孔的观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性,正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,正 常 瞳 孔,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,异 常 瞳 孔 的 变 化,瞳孔直径 5mm称瞳孔散大,常见于 颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态,瞳孔直径 2mm称瞳孔 缩小,常见于 有机磷 农药中毒 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物 中毒,两侧瞳孔 大小不等 提示脑疝早期,瞳孔对光 反应消失 常见于 危重或 深昏迷 患者,二、抢救工作的组织管理与抢救设备,立即指定抢救负责人，组成抢救小组 制定抢救方案 制定抢救护理计划 做好查对工作和抢救记录 护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救器械和药品完善、齐全 做好交接班工作,（一）抢救工作的组织管理,抢救方位图,负压吸引,灯,氧气,呼吸机,主抢救医生,主抢救护士,抢救车,心电监护仪,辅助抢救,医生,抢救设备 1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包） 2抢救床 3抢救车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 （八包） ：气管插管包、气管切开包、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等 （3）急救器械（五机） 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪 简易呼吸器、呼吸机 电动洗胃机等 (4)一般物品,病区抢救室宜设 在距离医护办公室 较近的单间病室内,抢救室,抢救床,抢救车,常用急救药品 急救用无菌物品 其他急救用物,急救药品,中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。 心三联 阿托品、利多卡因、肾上腺素 呼二联 尼可刹米、洛贝林,无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及输液器、注射器 、针头、无菌手套等。,其它用物,治疗盘、血压计、听诊器、叩诊锤、开口器、 压舌板、舌钳、手电筒、止血带、绷带、夹板、 胶布、电源插座等。,抢救器械,供氧装置,吸引器,洗胃机,抢救器械,输液泵,抢救器械,人工呼吸机,简易呼吸器,抢救器械,心电监护仪,除颤器,抢救设备管理,严格执行”五定“制度,三、危重病人的支持性护理,1.密切观察病情变化，做好抢救准备 2.保持呼吸道通畅，清醒病人定时做深呼吸或轻拍背部 ；昏迷病人头偏向一侧，及时吸痰。 3.加强临床护理：眼睛护理，口腔护理，皮肤护理，肢体被动运动,保护角膜,预防并发症,预防压疮,促进血液循环，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩，关节僵硬，静脉血栓形成，足下垂,4.补充营养和水分 5.维持排泄功能 6.保持各类导管通畅 6.确保病人安全 7.心理护理,贾先生，男，38岁，农民，因车祸致颅脑损伤于06年 3月13日1am 急诊入院 ，入院时，T36.4 ，P 72次/分， R 20次/分，BP138/80mmHg,呕吐数次，呕吐物为胃内容 物 。专科情况：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圆， 3.5mm，对光反应迟钝。CT示：左颞顶硬膜外血肿， 蛛网膜下腔出血。在全麻下行左颞顶开颅，硬膜外血肿 清除术。 5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸机辅助呼吸， 心电监护，硬膜外引流，留置尿管，治疗上给予止血、 降颅压、消炎、营养支持等,病例分析,观察内容,生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 引流导管以及伤口的观察 药物治疗的观察 其他,病例分析,护理措施,（1）严密监测病情 （2）保持呼吸道通畅 （3）加强临床基础护理 口腔、皮肤护理、排泄护理、引流管、伤口护理、安全护理、ROM练习等 （4）心理护理,病例分析,危重病人常见的护理诊断,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障