急性冠脉综合征的中西医结合治疗.ppt

成都中医药大学附属医院 四 川 省 中 医 院,心血管内科,许勇,急性冠脉综合征的中西医结合诊治,Acute Coronary Syndrome,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。,1、 STEMI 急性ST段抬高型心肌梗死 2、 NSTEMI 急性非ST段抬高型心肌梗死 3、 UA 不稳定型心绞痛,OR: 1、 STE-ACS 2、 NSTE-ACS,急性冠状动脉综合征的诊断,急性冠脉综合症病人的院内治疗,治疗目的: 防止死亡 减小梗塞面积或发生危险 预防再梗和其他并发症,时间就是心肌 时间就是生命 时间就是患者今后的生活质量,ACS治疗现状,再灌注治疗 溶栓、 PCI 、CABG 抗凝、抗血小板治疗 Aspirin、 Heparin等 解痉治疗 硝酸酯 、钙离子拮抗剂 改善预后治疗 -Block 、 ACEorARB 病因治疗 戒烟、降脂、降压、 控制糖尿病等,Treatment,General treat： BP、HR、Spo2 monitoring。 Rest。 Oxygen uptake。 Intravenous assess。 Asprin300mg Clopidogrel300600mg chewingPain Control：Morphine 3mg per 5min，15mg total。 Correct water electrolyte acid-base balance disturbance。 Prevent constipation,Reperfution,Thrombolysis Revascularization PCI CABG,Thrombolysis,适应症 两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。 发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。 血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。 发病超过24h后无溶栓指征。,Thrombolysis,禁忌及注意事项： 脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。 出血 三：华法令2-3、 2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。 创 三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。 高、夹、妊、链。,Assess,溶栓有效的标准 疼痛明显缓解。 抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。 再灌注心律失常。 心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。 冠脉造影证实。,Revascularization,2011 ACCF/AHA/SCAI GUIDE,ACCF/AHA/SCAI2011 GUIDE For STEMI patient：,ACCF/AHA/SCAI2011指南 For STEMI：,ACCF/AHA/SCAI2011指南 For STEMI：,ACCF/AHA/SCAI2011指南 For UA/USTEMI：,I类 在UA/USTEMI患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌症，均可应用早期有创策略（入院后24小时内）。： 1、有顽固性心绞痛； 2、有血流动力学不稳定； 3、有心脏电活动不稳定； 4、伴随临床事件风险增高；,ACCF/AHA/SCAI2011指南 For UA/USTEMI：,ACCF/AHA/SCAI2013指南 For STEMI：,特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如PCI、CABG、HF、心脏设备及二级预防。,社区再灌注治疗的准备和系统目标,CLASS I 1.所有社区应有一个STEMI诊治的区域系统，包括EMS和医院等，要求该系统要不断自我评估和持续改进。 证据：B 2.建议对症状符合STEMI的患者,EMS人员在现场第一次医疗接触（FMC）的得到12导联心电图。证据：B 3. 要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。证据：A 4.如发病时间在1224小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也应进行再灌注治疗。直接PCI是首选策略。证据：B 5.直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。 证据级别：A,社区再灌注治疗的准备和系统目标,6.对STEMI患者EMS运输到有直接PCI 能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMCdevice time 90分钟。证据：B 7.对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院，立即转移到有直接PCI 能力的医院， FMCdevice time 120分钟。证据：B 8. 患者溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由没有PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，预期的FMCdevice time超过120分钟，因为不可避免的延迟。证据：B 9.当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院30分钟内开始治疗。证据：B,有PCI能力医院再灌注治疗要求,1. STEMI患者直接PCI应在缺血症状的持续时间少于12小时内执行。证据：A 2. 有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FMC的时间延迟。证据：B 3. STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B CLASS IIa 1. STEMI患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间，直接PCI是合理的。证据：B CLASS III: 2.PCI不应该对梗死动脉的直接PCI治疗血流动力学稳定STEMI患者。 证据：B,血栓抽吸,CLASS a 患者接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合理的.证据：B,CLASS a 1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：B 2.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GP b/a受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B） CLASS IIb 1.直接PCI的STEMI患者在导管室前静脉注射GP b/a受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，ED）证据：B 2.直接PCI治疗STEMI的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：B 3.考虑置入DES患者可延续超过1年的P2Y12抑制剂。 证据：C CLASS 1.普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：B,直接PCI辅助抗栓治疗方案,直接PCI抗凝治疗方案,对接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治疗建议： CLASS I a.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GP b/a受体拮抗剂治疗 证据：C b.比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用 证据：B CLASS a a.在行PCI的STEMI高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于UFH和GP b/a受体拮抗剂结合是合理的。证据：B CLASS : a.直接PCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。证据：B,没有直接PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I 无禁忌症，STEMI和发病12小时内的缺血症状预计在FMC 120分钟内不能行直接PCI治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：A CLASS a 无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。 证据：C CLASS 不应该给予溶栓治疗ST下移患者，除非被怀疑后壁MI或aVR导联ST段抬高。证据：B,转院方式,ACS的中医认识,中医认为ACS属于胸痹心痛、真心痛的范畴。 其临床特点是卒然心大痛，甚则有咬牙口噤， 伴见面色苍白，冷汗出，手足厥冷，脉微欲绝为主要临床表现。,历代中医论述,灵枢：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 金匮要略中认为“阳微阴弦”为胸痹心痛的主要病机，并提出了瓜蒌薤白白酒汤等9首处方，从而奠定了胸痹心痛的辩治基础。,ACS的中医急性期治疗,中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。本虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。 大致分型： 1、心气亏虚：独参汤和血府逐瘀汤加减 2、气阴两虚：生脉散和血府逐瘀汤加减 3、阳气暴脱：参附汤和血府逐瘀汤加减 4、阴阳俱竭：参附汤、生脉散和血府逐瘀汤加减,ACS的中医缓解期治疗,胸阳痹阻型：瓜蒌薤白半夏汤加减。 寒凝血瘀型：瓜蒌薤白桂枝汤加味。 心脉瘀阻型：桃红四物汤合丹参饮加减。 气滞血瘀型：血府逐瘀汤加味。 气虚血瘀型：党参合剂化裁。 心肾气阴两虚型：生脉散合当归补血汤化裁。 阴虚阳亢型：天麻钩藤饮加减。 水饮郁肺型：参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味。 心肾阳虚型：炙甘草汤合金匮肾气丸化裁。 阳虚欲脱型：参附龙牡汤加减。,ACS临床综合治疗方案,防病：