支气管镜检查术前准备.ppt.1.ppt

支气管镜术前准备 并发症及处理,支气管镜检查适应症,1.不明原因咯血:结核？肿瘤？炎症？ 2.不明原因慢性咳嗽：结核？肿瘤？异物？ 3.不明原因局限性喘鸣：气道狭窄？ 4.不明原因声音嘶哑：气道内新生物？ 5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞 6.肺部肿块查因,支气管镜检查适应症,7.肺不张查因 8.疑有气管支气管裂伤或断裂 9.疑有气管食管瘘 10.肺部感染性疾病病因学诊断 11.支气管异物诊断与治疗 12.肺癌手术前评估,支气管镜检查适应症,13.清除气道异常分泌物 14.局部止血，放疗，化疗 15.引导气管插管 16.气道内介入治疗 17.机械通气时气道管理,支气管镜检查禁忌症,相对性禁忌症 1.活动性大咯血，建立人工气道 ？ 2.严重心肺功能障碍 3.严重心律失常，高血压 4.全身情况极度衰竭 5.不能纠正的出血倾向 6.严重上腔静脉阻塞综合症：喉头水肿？严重出血？,支气管镜检查禁忌症,相对性禁忌症 7.新近发生心肌梗死或有活动性心绞痛 8.疑有主动脉瘤 9.气道部分狭窄，估计支气管镜不易通过： 引起严重通气受阻？ 10.尿毒症：活检严重出血？ 11.严重肺动脉高压：活检严重出血？ 12.多发性肺大疱,术前准备,一、检查器械准备 二、术前患者检查 三、患者准备 四、术者准备,一、器械准备,1.支气管镜消毒，检查室消毒 2.影像系统，光源 3.给氧，负压系统 4.活检钳 5.心电、血氧监护设备 6.气管插管，心肺复苏相关抢救药品和器械,二、术前检查,1.病史，血压，心肺体检，过敏史 2.胸片，CT 3.出凝血时间，血小板计数 4.疑有COPD的患者肺功能检查 5.肺功能重度下降FEV140预计值和(或)SaO2：93，应测定动脉血气 6.肝功能，肝炎标志物检查 7.心电图,三、患者准备,1.书面告知相关风险，并签署知情同意书 2.患者明白检查目的，过程与风险 3.检查过程须有家属陪同，以便医患间的沟通 4.检查前4h开始禁食，前2h开始禁饮水 5.术前镇静，止咳 6.麻醉:利多卡因；全麻？ 7.机械通气？ 8.建立静脉通道 9.基础疾病症状控制：COPD,哮喘,支气管镜患者方面,怎样获得患者的理想配合 以简明的语言描述操作程序 局部麻醉（利多卡因） 语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者 镇静药 全身麻醉,支气管镜检查与咳嗽,支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽 咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时 避免触及气道壁 局部麻醉 语言麻醉 快速检查 镇咳药（阿片类） 镇静药,特殊患者准备,预防性使用支气管舒张剂 :COPD,哮喘。 支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。 脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。 对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。 当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其INR降至25以下。,支气管镜检查的镇静和麻醉,1、如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约25h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。 2、行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。,3、行咽喉部麻醉时，24的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。 4、经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在82 mgkg (按体重70kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。,四、术者准备,1.规范培训 2.熟悉病情 3.阅片 4.精心护理 5.检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。,医务人员防护,1所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。 2在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。 3对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。 4医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。 5. 接受有关患者护理、感染控制、器械清洁等知识的培训。,感染/发热,发热是由肺泡 巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起 有报道TBLB后15的患者有发热，但没有一例血培养阳性。经TBNA后10出现发热，同样血培养阴性. 不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2) 支气管肺泡灌洗： 1030，与灌洗液的用量有关 很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道 检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达6.5。 一般不需要预防性使用抗生素 脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗,支气管镜检查并发症,1.喉头水肿，严重支气管痉挛 2.误吸 3.缺氧 4.出血 5.气胸，纵隔气肿 6.术后发热，感染,支气管镜检查并发症,7.心律失常，心跳呼吸骤停 8.肺水肿？ 9.麻醉药物过敏 10.活检钳，毛刷折断 11.低血糖 12.气道烧伤,并发症：喉头水肿与支气管痉挛,原 因： 1.麻醉不充分 2.操作粗鲁 3.强过声门 4.病人紧张 5.基础疾病：哮喘？,并发症：喉头水肿与支气管痉挛,对 策： 1.充分麻醉 2.动作轻柔 3.控制哮喘 4.做好病人思想说服 5.对症处理，必要时停止操作,并发症：误吸,原 因： 1.术后尽早进食 2.声带麻痹,并发症：低氧,原 因： 1.气管痉挛 2.吸引 3.基础疾病：COPD?气管狭窄？心脏病？,并发症：低氧,对 策： 1.供氧，纯氧？ 2.处理基础疾病 3.缩短检查时间 4.机械通气？,并发症：出血,原 因： 1.动作野蛮，镜触管壁 2.活检，刷检 3.凝血功能不佳 4.基础疾病：肺高压 5.介入治疗损伤：激光？球囊？,出血对策,1.操作熟练 2.注意凝血功能与基础疾病 3.活检时选择合适部位，避开血管 4.少量出血常见，无需处理 5.大于50m1咯血,局部注人1：20000肾上腺素于活检部位多可使出血停止 6.如果发生大咯血，应立即给予垂体后叶素静注及抽吸，必要时用Fograty导管气球塞住出血区域。 7.气管插管？ 8.外科手术？,支气管镜下常用止血方法,一、支气管灌洗法 二、血管收缩剂 三、局部凝血药 四、支气管内阻塞,一、支气管灌洗法止血,方法：经支气管镜注入4度左右的冷生理盐水,等待30至60秒后吸出,必要时反复灌洗,直至出血停止。 止血机制:局部降温,刺激气道黏膜感受器反射性引起肺血管收缩而止血。 优点:1.效果好；2.能同时明确出血部位,利于进一步治疗；3.简便,安全.,二、血管收缩剂止血,方法： 1、经支气管镜注入2%-6%浓度的盐酸肾上腺素4度盐水,每次10-15毫升,随即反复抽吸,直至回收液变淡. 2、观察各支气管开口,明确具体活动性出血部位,局部再行灌注,直至出血停止.,血管收缩剂止血,止血机理 1.肾上腺素对肺血管强烈收缩作用。 2.与冷盐水协同作用。,局部凝血药止血,1.凝血酶灌注止血 2.纤维蛋白原-凝血酶灌注止血 3.立止血灌注止血,1、凝血酶灌注止血,方法 镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,注入1000单位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升,观察数分钟,确定无出血后退镜。 评价 1.尤其适用于中小量喀血 2.简单,安全,有效,2、立止血灌注止血,方法 镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,注入立止血2-6KV,观察数分钟,确定无出血后退镜。 评 价 1.尤其适用于中小量喀血 2.简单,安全,有效,3、纤维蛋白原-凝血酶灌注止血,方法 镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,先注入2%纤维蛋白溶液5-10毫升,然后灌注1000单位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升液,观察数分钟,确定无出血后退镜。 评 价 1.尤其适用于大喀血 2.简单,安全,有效,凝血酶灌注止血形成血凝块,支气管内阻塞止血,双腔球囊导管止血法,双腔球囊导管图片,双腔球囊导管止血法,方 法 1.确定出血部位后，将球囊导管通过支气管镜工作通道送至出血部位，缓缓退出支气管镜。 2.装上阀门系统，再次经口插人支气管镜达出血部位，确认球囊位置。 3.注入生理盐水使球囊膨胀至出血停止。 4.再次证实无出血后退出支气管镜，于耳翼处用丁型胶布 固定导管。 5.如仍有出血，可经导管注入凝血酶200mg至出血的支气管。 6.每6-8h放空球囊液体15-30min，以防局部组织坏死 。,双腔球囊导管止血图片,出血病例,1.男，41岁 2.咳嗽，发热1月 3.肝硬化 4.脾大,出血病例,出血病例,出血病例,镜下见,1.管腔通畅，分泌物不多 2.刷检 3.出血不止,局部止血 静脉止血药 出血减少，患者仍咯血 介入下支气管动脉栓塞术后无再咯血,教训,1.炎症？ 2.肝硬化？ 3.肺基础疾病？,并发症：气胸,原 因 1.活检，刷检 2.剧烈咳嗽 3.肺大泡,气胸对策：,1.充分麻醉 2.盲检掌握部位与力度 3.对弥漫性病变不宜在同一次检查中进行两侧肺活检，以防万一发生双侧气胸 4.弥漫性病变应避免在右中叶活检 5.检查前给予一定量的镇咳药 6.注意基础疾病：肺气肿？肺大泡？哮喘？ 7.观察？置管？,张力性气胸病例,男，66岁 诊断： 1.右中间支气管异物 2.高血压病 3.冠心病 4.脑梗塞,异物来源,1、反复呛咳史10年 2、看电视，大笑，假牙脱落 3、咳嗽，呼吸困难,异物取出后,1、较多脓性分泌物 2、局部肿胀 3、病灶部位盲检,1.术后患者逐渐呼吸困难； 2.听诊：双肺呼吸音清； 3.呼吸困难进行性加重； 3.急送急诊； 4.患者呼吸窘迫； 5.查体：右肺呼吸音消失； 6.立即予大号针头右侧胸腔刺入，高压气体喷出；,患者症状迅速缓解 查胸片：右侧气胸,查胸片,原 因,炎症？ 盲检？,举例：纵隔气肿,女性，64岁 右上肺错构瘤半年,电切术后,患者觉颈痛，胸闷,查胸片,卧床休息，吸氧，抗炎后3天症状消失 复查胸片纵隔气肿消失,治疗后胸片,病例,女，22岁，咳嗽、咳痰、胸闷1年,左肺不张,左主支气管闭塞，先电切再球囊扩张术,2天后复查,支气管胸膜瘘？,复查胸片,置管引流数天后,并发症：感染，发热,原 因： 1.原有感染播散 2.内镜消毒不彻底，交叉感染 3.组织损伤,感染/发热,发热是由肺泡 巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起 有报道TBLB后15的患者有发热，但没有一例血培养阳性。经TBNA后10出现发热，同样血培养阴性. 不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2) 支气管肺泡灌洗： 1030，与灌洗液的用量有关 很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道 检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达6.5。 一般不需要预防性使用抗生素 脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗,并发症：麻醉药物过敏,丁卡因发生率高 对 策： 1.药物过敏史 2.用药量：成人利多卡因总用量应限制在 8.2 mgkg (按体重70kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29m1) 3.备急救药 4.心肺复苏？气管插管、切开？,并发症：低血糖,原 因： 1.术前禁食 2.糖尿病 3.激惹,处 理： 推糖缓解,并发症：心律失常与心跳骤停,原 因： 1.基础心脏疾病 2.缺氧 3.操作粗鲁，时间长,并发症：心律失常与心跳骤停,对 策： 1.治疗基础病 2.操作熟练，动作快 3.供氧 4.心电监护 5.严格掌握检查适应症,并发症：插管过程中心跳骤停,原 因： 1.原有严重器质性心脏病 2.麻醉不充分强行插管,并发症：插管过程中心跳骤停,对 策: 1.立即退镜 2.心肺复苏 3.气管插管？,病 例,病例基本资料 男，39岁 主 诉：反复胸痛1周，咯血3天。 现病史：患者于1周前在活动后开始出现胸痛，表现为胸前区游走性疼痛，并放射至背部，伴气促、大汗淋漓，持续约15分钟胸痛可缓解，症状反复发作. 5月16日晚患者在洗澡时突然出现咯血，色鲜红，每口1-5ml不等，共有10余口，遂到某人民医院急诊就诊，予“立止血”止血等对症处理后症状好转。 我院急诊拟“支气管扩张”收住我科。,生命指征：T：36.8，P：70次/分，R：20次/分，Bp：134/88mmHg，Wt：77Kg， 神志清晰，发育正常，营养良好。步态正常，自主体位，检查合作。浅表淋巴结 无肿大。 专科检查 胸廓对称，肋间隙正常，呼吸运动正常，三凹征阴性。胸骨无压痛。语颤正常，无皮下捻发感。双肺叩诊无异常，双侧呼吸音正常，左下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心尖搏动有力，心率70次/分，心律正常，心音有力，未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音.,辅助检查： 外院血常规：HGB 140g/L；WBC 9.70*109/L；N 0.622； 我院急诊血常规：HGB 140g/L；WBC 8.65*109/L；N 0.683 外院胸片：考虑慢支肺气肿，支扩伴继发感染，流感肺炎未排除， 我院急诊胸片：考虑两下肺炎症，建议治疗后复查。,辅助检查：,我院急诊D-二聚体：329 ug/L； 我院急诊生化：CK 307U/L，CK-MB 3.9U/L，余心肌酶、肾功能、电解质大致正常。 我院急诊凝血指标：PT 15.3s，APTT 36.7s，FIB 4.20 g/L，INR 1.18，PT-A 78%。,诊断：咯血查因：支气管扩张并感染？,1.患者中年男性，反复胸痛1周，咯血3天 2.结合外院和我院急诊胸片 3.治疗，抗感染方面使用左氧氟沙星+阿米卡星 4.必要时检查CT,住院胸部CT,CT示：双上肺少许病灶考虑血液吸入肺泡。双肺未见明确支气管扩张，建议必要时复查。双侧支