急性肺血栓栓塞症.ppt

急性肺血栓栓塞症（Acute pulmonary thromboembolism APTE),天津医科大学第二医院心脏科 尹力,概述,深静脉血栓形成（盆腔，下肢） （deep venous thrombosis DVT）,静脉血栓栓塞症（venous thromembolism VTE）,肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism PTE）,肺栓塞（pulmonary embolism pe）,脂肪栓塞综合症,羊水栓塞,空气栓塞,肿瘤栓塞,经济舱综合症 （economy class syndrome ECS） 旅行者血栓形成 （travelers thrombosis）,概述,普通人群的发病率13/1000。 死亡率高。 存活者并发症： 1.静脉瓣功能不全 2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压,危险因素,遗传性危险因素 （易栓倾向） Factor leiden导致蛋白C活化抵抗； 凝血酶原20210A基因突变； 抗凝血酶缺乏； 蛋白C缺乏； 蛋白S缺乏。,获得性危险因素 管状石膏固定； 长时间旅行； 近期手术、创伤或活动受限； 高龄 、肥胖、肿瘤； 动脉疾病（颈A、冠脉）； VTE病史； 抗心磷脂抗体综合症； 急性感染； 妊娠、口服避孕药或激素替代； 起搏器植入和中心静脉置管 真性红细胞增多症；,栓子来源,主要是：下肢深静脉、盆腔静脉。 其他：上肢深静脉、视网膜静脉、脑窦、肝静脉、肠系膜静脉。,诊断-临床诊断评分,APTE的临床症状和体征缺乏特异性。通过临床诊断评分对可疑患者进行分层有助于最终的确诊。 4分为高度可疑 4分为低度可疑，低度可疑组最终诊断为PE者仅有5%,诊断-辅助检查,动脉血气分析筛选性指标； 血浆D-二聚体排除性指标； 肺动脉造影“金标准”； ECG对APTE诊断无特异性； UCG提示诊断、预后评估、除外其他心血管疾病； 胸部X线平片提示诊断，不敏感； CT/核磁共振肺动脉造影段以上的肺动脉血栓诊断敏感性及特异性均高，对亚段及已远的血栓敏感性低。 放射性核素肺通气灌注扫描敏感性较高，特异性较低。 下肢深静脉检查对怀疑PTE者，静脉超声应作为常规检查，必要时行下肢深静脉造影。,APTE诊断流程,病史、查体、血气分析、胸片、ECG,APTE危险分层,休克低血压：SP40mmHg持续15min以上； 右室功能不全：右室扩张，压力增高，BNP升高； 心肌损伤：TnI 、TnT增高,急性肺栓塞综合症分类,治疗,抗凝 溶栓 腔静脉滤器 肺A血栓摘除术： 经静脉导管碎栓+溶栓术：,治疗,一、抗凝： 1、普通肝素:根据APTT调整剂量（1.52.5倍）， 疗程12周； 2、低分子肝素：根据体重调整剂量（1mgor100IU/kg/次BID） 疗程12周； 3、华法林： （1） 3月部分危险因素可以短期内消失者（创伤、手术、短期制动、 妊娠、口服雌激素或避妊药）； （2） 6月栓子来源不明的首发病例； （3）长期APTE合并DVT、凝血因子异常的DVT导至的APTE、 复发 性PTE、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压。 初始通常与低分子肝素联合使用，剂量为2.53.0mg/d，当INR值稳定在2.03.0时停止低分子肝素继续使用华法林。,治疗,二、溶栓 （一）适应症： 1、两肺叶以上的大块肺栓塞者立即溶栓； 2、血流动力学不稳定着立即溶栓； 3、并发休克和体循环低灌注者（低血压、乳酸性酸中毒、心输出量下降）； 4、原有心肺疾病基础上的次大块肺栓塞引起循环衰竭者； 5、呼吸窘迫症状（呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降）； 6、APTE后出现窦性心动过速者。,大块肺栓塞 血液动力学改变 呼吸窘迫 窦速,治疗,（二）药物选择 1、UK：20 000IU/（kg.2h）静脉滴注, ( 100200万U/2h); 2、rt-PA：50100mg持续静脉滴注； 3、 UK和 rt-PA比较 （1） rt-PA较UK能更快发挥作用，改善肺动脉造影和血流动力学指标。降低早期死亡率。减少血栓在肺A内停留时间及由此引起的肺A内皮损伤，减少血栓附着在静脉瓣的时间，降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全的后遗症。故早期推荐首选rt-PA方案。 （2）用药12h后，两种溶栓药的疗效相当。,治疗,（三）溶栓时间窗： 1、肺栓塞溶栓治疗的目的：不是保护肺组织，减少肺梗塞的面积。而是溶解血栓，疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓性肺高压发生的危险。 2、48h内开始溶栓治疗能取得最大的疗效； 对有症状的患者614天之内行溶栓治疗仍有一定作用。 （四）溶栓途径： 通过导管肺动脉内注入溶栓剂与体静脉输注溶栓比较无优势。建议正规静脉内溶栓。,治疗,三、腔静脉滤器：防止下肢深静脉血栓再次脱落引 起肺栓塞。不能治疗DVT及改善现有肺栓塞症状。 （一）适应症： 1、下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者； 2、下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前，（不要同时使用）； 3、经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者； 4、血液动力学不稳定的大块肺栓塞者； 5、伴严重肺动脉高压或肺心病患者； 6、行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者。,治疗,三、腔静脉滤器： （二）注意事项： 1、置入永久性滤器后能减少肺栓塞发生，但并发症发生率高： 早期置入部位血栓形成（10%） 晚期DVT(20%) 栓塞后综合症（40%） 5年滤器闭塞率为（20%） 9年滤器闭塞率为（33%） 2、可回收滤器：能有效预防PE复发。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将其回收取出。且滤器回收后血栓栓塞的发生率与对照组无明显差异。建议回收时间在1214天之内。,治疗,四、肺A血栓摘除术：使用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞（近端肺A），且有溶栓禁忌证或溶栓等内科治疗无效者。主要摘除主肺A和叶肺A的血栓，当血流动力学改善后立即终止操作，不以造影结果为参考标准。 五、经静脉