羊水栓塞李爱媛layz.ppt

羊 水 栓 塞,李 爱 媛,定义 (definition),分娩过程中羊水进入母体血液循环 导致临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列临床综合症。 发 病 率：1：50001：8000 产妇死亡率：70%80%,湖南省近年孕产妇死亡原因,2007年（235例） 2008年（219例） 产科出血 40.8% 41.1% 妊娠合并内科疾病 17.9% 24.2% 羊水栓塞 14.5% 11.4% 妊娠合并心脏病 5.5% 9.6% 妊高征 11.1% 7.8% 其它 （麻醉、猝死、药物过敏） 5.9% 2008年因麻醉意外死亡4例（1.8%）,病 因,过去认为：AFE导致肺血管机械性梗阻，引起肺动脉高压，急性肺水肿，肺心病，左心衰，低氧血症，以致全身各器官功能衰竭。 现在观点：正常羊水进入母亲血液循环可能并不发生损害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。,病 因,目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反应， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。 反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy） 且约40%患者有过敏体质或变态反应病史。,羊水进入母体的途径,宫颈内膜静脉 病理性开放血窦 脱膜血管通道,高 发 因 素 产 妇 因 素：高龄产妇、多产妇、急产、死胎引产 胎 膜 破 裂：胎膜早破、人工破膜 宫腔压力增高：宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用 子宫血管开放：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、 剖宫产术、宫颈裂伤 羊膜腔穿刺、灌注；大月份钳刮,病理生理,羊 水 物 质,过敏原,DIC,母血循环,变态反应,寒 战,休 克,出血倾向、血不凝,肺部,血管痉挛,支气管痉挛,肺血管阻塞 与狭窄,左心房 回心血量,周围循环衰竭,急性肺水肿,急性右心衰,呼吸困难,脑缺氧,烦躁抽搐昏迷,组织缺氧,肾缺氧,少尿无尿血尿,紫绀,SVR,PVR,正 常 45:1,SVR,PVR,羊水栓塞,临床表现,三大症状：早期：休克、低氧血症、出血 晚期：多脏器功能衰竭 三个时期：休克期、出血期、急性肾功能衰竭期 临床特点： 典型病例：三阶段按顺序出现 不典型者：仅有大量阴道流血和休克；或仅表现为一过性呼吸急促、胸闷、氧饱和度突然降低，随后出现阴道大量流血,暴发型羊水栓塞,发生时间：产前或产时发生为多 临床特点： 肺动脉高压症状为主或不明原因的死亡（呼吸、循环衰竭） 急起突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重 寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷，死亡 很容易诊断、很难得救活！,不典型羊水栓塞,产程中出现一过性过敏症状 胸闷、寒战、咳嗽、胸痛、青紫 低血压、心衰、胎儿窘迫 产程中或手术中突然氧饱和度下降 胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态 产后大量阴道流血,迟发型羊水栓塞：(不典型的一种）,产后发生：症状不典型 产后10-20分钟原因不明出血，渗血，血不凝 休克与出血量不成比 补充血容量血压不升，或一度回升后又迅速下降 顽固性宫缩乏力，应用宫缩剂无效 呼吸循环系统症状较轻,羊水栓塞的诊断,1）产妇出现急性低血压或心脏聚停 2）产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止 3）产妇凝血机制障碍，实验室表明血管内纤维蛋白溶 解，或无法解释的出血 4）上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖 宫产时或产后30分钟内， 5）对上述症状缺乏其他有意义的解释,美国AFE诊断标准,辅助检查,为确诊可做如下检查： 与DIC有关的实验室检查：非常有必要 血涂片查找羊水有形物质：对急救无意义 床旁胸部X线摄片： 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查： 尸检：,90%双肺弥漫性点片状影（弥散性渗出）并向肺门周围融合 可有轻度肺不张和右心扩大、上腔静脉增宽等。,国外专家提出： 分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现,羊水栓塞的鉴别诊断,猝死的鉴别诊断 肺栓塞： 有病史可循，无羊水栓塞的高危因素 脑栓塞：有头晕、肢体不灵活等先兆症状 细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落 脑血管血栓形成 高血压血液粘滞患者 脑血管意外：脑出血、脑梗塞 大面积心梗：胸口剧痛、呕吐,急性肺水肿 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升 急性心衰 心脏病史，临床表现，血压 自发性气胸 体征：患侧胸膨隆、呼吸音低、 叩诊鼓音、X片,突发性严重缺氧的鉴别诊断,羊水栓塞的治疗,羊水栓塞的治疗原则,羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 改善低氧血症：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：容量治疗 血管活性药物:多巴胺 中心静脉压监测 后期注意失血性及心源性休克,羊水栓塞的治疗原则,防治DIC： 早期使用肝素 1mg/kg 补充凝血物质： 如新鲜血、血浆、冷沉淀、 Fib、Plt、凝血酶原复合物 抗纤溶：待D-dimer 或 FDP上升 6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等 脏器功能不全治疗： 左心衰：强心+后负荷 ARDS ：及早呼吸机治疗 肾脏保护 预防感染，纠正酸中毒,抗过敏：强调早用、足量！,地塞米松 20-40mg 稀释后静注 氢化考的松 300500mg + 5%GS 250500ml ivgtt 停用宫缩剂！确实无效、加重病情！,改善缺氧：积极、果断,肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍 肺水肿、肺出血通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS 呼衰,缺 氧,改善缺氧 是抢救成 功的关键 之一,1）保持气道通畅 2）充分供氧（PaO260mmHg） 高流量面罩（3040L/min） 气管插管正压通气（PEEP的应用） 3）改善V/Q,氧合功能监测,脉搏氧饱合度（SpO2） SpO2 90%无严重缺氧，但不能真正代表氧合状态 氧合指数(PaO2/ FiO2) 血气分析、动脉血乳酸监测,混合静脉血氧饱和度（ScvO2） 反应机体氧供、需的关系 评估早期治疗效果的良好指标 正常值7089%,羊水栓塞休克的治疗,病因治疗 支持性治疗 A：DO2,改善组织氧灌注，氧代谢 B：补充有效循环血容量，改善循环功能 支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素,羊水栓塞休克的特点,一、早期分布性、梗阻性休克 二、晚期休克,心源性休克 低血容量休克 感染性休克,一、早期休克的治疗,羊水栓塞早期休克 属于分布性休克及梗阻性休克 分布性休克 血管收缩、舒张调节功能异常，体循环阻力降低，血液重新分布，使循环容量不足 过敏样休克、弥漫性血管内凝血,梗阻性休克,肺血管梗阻，右心输出血量不能充分进入肺动脉。,缺氧使肺内动静压分流，造成肺静脉血量少,回左心血量骤减左心输出量，致循环衰竭、Bp,抗 休 克 治 疗,此期患者休克是由于血管舒缩功能异常，单纯补充容量不能纠正休克。 体循环、肺循环的改变,SVR,PVR,羊水栓塞,抗 休 克 治 疗 1、升高SVR 抗过敏： 激素、肾上腺素 容量补充： 此期无明显出血晶体、胶体液 升压药： 多巴胺、去甲肾上腺素,2、降低PVR 罂粟碱：3090mg+10%葡萄糖20ml iv 一小时后可重复点滴，日量300mg 氨茶碱：0.25g+ 25%葡萄糖20ml iv 慢推10 或稀释在100ml 滴注 阿托品：12mg 稀释后静注 1530重复x3次 无效则停用！ NO、前列腺素吸入、激素的应用 PaO260mmHg、PaCO2、PH值、BE 3、阻断DIC高凝状态,二、晚期休克的治疗,1、心源性休克的治疗,缺氧 低灌注,羊水 成分,心肌收缩力,C.O 泵功能衰竭,处 理 ：,降低前负荷 在CVP监测下，适度利尿，避免循环血量不足，使C.O 扩血管药物 一定要补足循环容量 应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎使用 强心药：西地兰、多巴酚丁胺,2、低血容量休克的治疗 原则：及时补充容量治疗, 缩短组织低灌注时间,1st,胶体液,容量保证 维持C.O.,晶体液,2nd,容量 结构,血液成分,Hb 90100g/L Hct 30% 白蛋白 2530g/L 电解质 正常范围,电解质,白蛋白,复 苏 目 标,达到复苏目标: 1、CVP 812mmHg; 2、MAP65mmHg; 3、尿量0.5ml/kgh; 4、ScvO2或SvO270%,若CVP达812mmHg， 而ScvO2或SvO20.7,输CRBC使Hct30% 输注多巴酚丁胺 (MAX 20g/kgmin),3、纠正酸中毒 着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗 过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于 组织供氧。 碳酸氢盐的治疗只用 于紧急情况（如，心跳骤停）或pH7.20 。 Eachempati SR, Barie PS, Reed RL. Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient. Surg Inf, 2003,4:193-7. 恢复组织氧供需平衡,血内乳酸水平、DO2、V02、血气分析 DIC的实验室检查、胃肠粘膜内 PHi,血压,脉搏,尿量,PiCCO,CVP PCWP, SvO2,常规无创监测,有创监测,监 测,休克治疗的监测,三、心跳骤停 心跳骤停可发生于羊水栓塞任何阶段，引起Bp,肺动脉高压 肺循环衰竭,85%,猝死,严重低氧血症,心脏传导系统,严重心律失常猝死,病情危重子宫切除迷走神经反射猝死,1,2,3,4,肺血流受限,凝血功能障碍的治疗,凝血功能障碍的治疗,1、抗凝药物： 一旦确诊羊水栓塞,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。,25-50mg 100ml NS,1mg/kg 100ml NS,1小时,4-6小时重复一次 ; 24h 150mg-200mg,羊水栓塞为何？,肝 素,1,输血、Fib或纤溶抑制剂,2,高凝与纤溶，往往是相伴相随的 因此，高凝期或低凝期都需适量应用肝素 如先输血或Fib，可加剧DIC 先用纤溶抑制剂，（）继发纤溶，病情加重。,试管法凝血时间监测肝素用量 15-20 适量 或 APTT1倍 30 过量 试管法监测凝血功能 取血5ml于干试管中 6 凝固 Fib200mg 1015 凝固 Fib约150mg 30 凝固 Fib100mg 血块形成2小时内溶解提示纤溶亢进,DIC筛查： Plt 10万， 重症5万或进行性下降 PT 15” （比对照3”） Fib 1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC；如凝血时间缩短为高凝状态。,2、补充凝血物质尽早补充 血浆 新鲜全血 冷沉淀或纤维蛋白原 血小板 止血药： 重组因子，凝血酶原复合物 Holcomb等2007，16家级创伤中心467例，1:1:1的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。,3、抗纤溶药物： 在应用肝素的基础上 氨基已酸 首剂：46g5%GS 100ml，1530min 维持:1g/小时 止血芳酸 0.30.4g + 5%GS 500 ml iv 氨甲环酸 1 g iv Bid,羊水栓塞抢救九项措施,DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 C 西地兰 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 S NaHCO3,防治肾功能衰竭 在血容量补足的情况下，出现少尿 药物： 20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 速尿 2040mg25%GS 20ml iv,预防感染,应用肾毒性小 的广谱抗生素,羊水栓塞的病因治疗,子宫切除 血液灌流 严重心肺功能障碍时ECOM 多学科合作治疗 阻止羊水进入母体，去除母体炎性介质,羊水栓塞的预后,死亡率高： 1/3猝死， 1/3在心衰后