生儿败血症-王全震.ppt

湘潭县人民医院新生儿科 王全震副主任医师,儿科学（第7版） 第七章 第十一节 新生儿败血症 Neonatal Septicemia,课时安排：0.5学时 教学课型：理论课 教学目的要求 掌握：新生儿败血症的临床表现、诊断 要点及治疗措施 熟悉：新生儿败血症的病因与发病机制 了解：新生儿败血症的预防方法,教学重点与教学难点 重点：临床表现、诊断、 治疗、预防 难点：发病机制 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体,本课内容,定义 病因 发病机制 临床表现 辅助检查* 诊断 治疗 *,定义(Definition),病原体侵入新生儿血液 循环，并在其中生长、 繁殖、产生毒素而造成 的全身性反应。 新生儿细菌性败血症 （neonatal bacterial sepsis）,病因和发病机制（病原菌）,我国: 葡萄球菌 Staphylococcus 大肠杆菌 Escherichia coli,葡萄球菌,大肠杆菌,机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌,病因发病机制（病原菌）,表皮葡萄球菌,绿脓杆菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,空肠弯曲菌,幽门螺杆菌,欧美： B组溶血性链球菌（GBS） 李斯特菌,病因发病机制（病原菌）,B族溶血性链球菌,李斯特菌,病因发病机制（免疫功能）,免疫功能不成熟 非特异性免疫功能 特异性免疫功能,病因发病机制（免疫功能）,免疫功能不成熟 非特异性免疫功能 特异性免疫功能,非特异性免疫功能,屏障功能差 淋巴结发育不全 C3 C5 调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下,屏障功能差 皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全,非特异性免疫功能,屏障功能差 淋巴结发育不全 C3 C5 调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下,病因发病机制（免疫功能）,免疫功能不成熟 非特异性免疫功能 特异性免疫功能,特异性免疫功能,Ig G 胎龄越小，IgG含量越低，易感染 IgM、IgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低， 易感G杆菌。 T细胞 处于初始状态，产生细胞因子低下。 巨噬细胞、自然杀伤细胞 活性低,病因发病机制（感染途径）,产前感染 细菌上行 胎盘血行感染 产时感染 胎膜早破 消毒不严，侵入性检查 产后感染 感染灶 手 设备仪器,易感因素 母亲妊娠及产时的感染史 母亲产道B组溶血性链球菌(GBS) 胎膜早破 消毒不严，产前、产时侵人性检查 医疗器械设备 对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,临床表现 Clinical Manifestations,临床表现 Clinical Manifestations,临床表现 Clinical Manifestations,早期表现：无特异性。 一般表现: 反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增,特殊表现： 黄疸 肝脾肿大 出血倾向 休克 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫 合并症：脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎,临床表现 Clinical Manifestations,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难,1.细菌学检查： (1) 细菌培养 血培养 脑脊液培养 尿培养 (2) 病原菌抗原检测 (3) 鲎试验：阳性提示G杆菌感染,实验室检查 Laboratory Evaluation,血培养,脑脊液培养,尿培养,其他,2非特异性检查 (1)白细胞（WBC）计数：生后12小时以后采血的结果较为可靠 WBC增多（3天者WBC25109/L；3天者WBC20109/L ,或 WBC减少（ 5109/L）更有诊断价值。 (2)白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（immature / total neutrophils，I/T）0.16有诊断价值。,实验室检查 Laboratory Evaluation,(3) C反应蛋白（CRP）：为急性蛋白中较为普遍开展及较灵敏的项目,炎症发生6-8小时后即可升高,8g/ml(末梢血方法) (4) 血小板100109/L。 (5) 微量血沉15mm/小时。,实验室检查 Laboratory Evaluation,诊断 Diagnosis,1.确诊:具有临床表现并符合下列任一条： （1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌； （2）如果血培养出条件致病菌，则必须与另次血 或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。 2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条： （1）非特异性检查2项 （2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,一、抗生素治疗* antibiotic treatment 早用药 静脉、联合给药 疗程足 注意药物毒副作用,治疗 Treatment,抗生素治疗,在致病菌未明确前，选用两种抗生素治疗； 一般选用双青类； 如氨苄青霉素或新青+氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素)，包括用氨苄青霉素加新青； 宜通过静脉滴注给药； 72h评价疗效； 药敏调控所用抗生素。,如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。如头孢三嗪、头孢噻肟或头孢哌酮等， 绿脓杆菌等非发酵菌可用：头孢他啶（50mg/kg/d,Bid）， 厌氧菌：甲硝唑或地硝唑。 泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁, 20mg/kg, Bid，36W； 20-30mg/kg, Bid ，36W）新-内酰胺抗生素（G+/G-菌均有杀灭作用）； 耐药的葡萄球菌：万古霉素10-15mg/kg，Bid。 治疗疗程 一般不少于7-14d。,表 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间(1),*并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。#严重感染时剂量加倍。,表 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间(2),*用药3d应监测血药浓度,最佳峰浓度20-32ug/ml,谷浓度3d应监测血药浓度,最佳峰浓度6-8ug/ml,谷浓度2ug/ml。,表 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间,二、处理严重并发症 抗休克 清除感染灶 纠正酸中毒 低氧血症 减轻脑水肿,治疗 treatment,三、支持疗法 Supportive treatments 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖和电解质正常 四、免疫疗法 静注免疫球蛋白 交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞？ 血小板减少者输血小板,治疗 treatment,思考题,1.我国新生儿败血症最常见的细菌是什么？ 2.新生儿败血症最容易合并什么疾病？ 3.简述新生儿败血症实验室诊断方法。 4.败血症的抗生素治疗原则是什么？,病历摘要,患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不详。 母孕期体健，家族无遗传病史。 生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。,病历摘要,4. 体格检查：体重3.2kg，头围33cm，呼吸40次/min，脉搏137次/min，体温38，精神反应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄染。前囱2cm2cm，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。四肢肌张力正常。新生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常。,白细胞总数23.3109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.2，单核细胞0.01，血红蛋白237g/L，红细胞7.4910/L，红细胞压积0.404，血型“O”型，网织红细胞0.06； 血糖4.3mmol/L，血钙2.65mmol/L，血钠136mmol/L，血钾4.3mmol/L，肝功能正常，HBsAg阴性； 血清胆红素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接胆红素0，C反应蛋白43g/ml，血培养阴性； 脐分泌物培养：1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)； 胸部x线片检查：左肺小片影。,实验室检查：,初步诊断,新生儿败血症 新生儿肺炎 新生儿高胆红素血症(感染) 新生儿脐炎,住院经过 入院后用新青霉素及菌必治控制感染，并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺，脑脊被外观浅黄。 常规检查：定性为蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，细胞数166 106 /L(166/mm3)，多核细胞0.5，淋巴细胞0.5；定量为蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考虑为化脓性脑膜炎，改用水剂青霉素160万单位/(kgd)、菌必治100mg/(kgd)治疗，效果欠佳，且病情逐渐加重，头围增大，骨缝裂开，肌张力