降压治疗与目标血压随机化临床试验的启.ppt

降压治疗与目标血压： 随机化临床试验的启示,中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清,2013年欧洲高血压指南核心要点,新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？ 高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？ 应何时启动高血压药物干预？ 高血压治疗合理的目标血压是多少？ 首选药物的理念是否合理？ 如何更好控制血压？ 特殊人群如何降压治疗？,高血压临床试验重点解决的问题,2013年ESH/ESC高血压指南：大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg,80的老年患者,SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可考虑降至140mmHg(IIb C) 80的老年患者，SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B) 糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(I A),目前老年人抗高血压治疗试验中的 基线血压均160mmHg,强化组 常规组 预后 Steno-2 136 141mmHg + UKPDS 144/82 154/87mmHg + ADVANCE 136/73 140/73mmHg + INVEST 130 130-139mmHg - ACCORD 119.7 133.6mmHg VADT SBP140或DBP70mmHg 无益,FEVER研究： 非洛地平缓释片有效减低心血管事件风险,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,终点事件下降比例(%),所有心血管 事件,所有 心脏事件,冠脉 事件,全因 死亡,心血管 死亡,低危高血压患者从血压下降中获益更多,Zhang Y. Eur Heart J. 2011; February 22.,较低血压指非洛地平缓释片组达到的血压水平；较高血压指安慰剂组所达到的血压水平,降压治疗单药治疗能否获益？ 卒中,Zhang Y. 21th European Meeting on Hypertension.,临床试验中的初始血压、治疗后血压与获益,高龄老年高血压患者的降压问题（80岁以上）,ACCORD研究-J型曲线的随机对照研究,ACCORD研究-脑卒中,非致死性卒中,全部卒中,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,INVEST (冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,170 -180, 180,VALUE (高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,降压治疗中的J 形曲线？,降压治疗中的J型曲线？,Denardo et al. Am J Med 123:719-726, 2010,降压治疗中的J型曲线,目前研究除了HOT, ACCORD以外，尚无其他前瞻性研究的结果，现有J型曲线的分析主要基于事后分析的结果（提示性，非结论性），局限性在于不同血压组失去随机化。 J-curve 被否定: HOT, PROGRESS, UKPDS J-curve 被发现: IDNT, INVEST, ONTARGET, LIFE J-curve 无论治疗与否都存在: INDANA (7 trials) J-curve 在非降压试验中显现: TNT, PROVE-IT,J型曲线研究中的问题,事后分析为主，组间分析失去随机性 曲线中的两端人群数量少，事件数更少，导致分析把握度降低 曲线中的两端人群特征差异大：虽然使用统计学校正，但远非妥善处理。 不同研究中的曲线最低值(Nadir)不同,解决方法： Real World Study?,重要缺陷：失去随机性，本质仍是观察性研究，针对不同血压目标，价值非常有限。,解决方法： 不同血压目标的前瞻性干预研究：SPRINT, SHOT,血压控制目标：总结,现有临床试验证据显示： 降压目标水平140/90mmHg，进一步降低对高危患者获益与否缺乏证据 对以冠心病为高血压主要并发症的欧美人群，此一推