高血压与颅内动脉狭窄.ppt

高血压 与 颅内动脉狭窄,上海高血压研究所 上海瑞金医院高血压科 朱鼎良,研究背景:高血压与脑卒中,- 中国高血压防治指南2010,研究背景:缺血性脑卒中,Zhang LF, et al. Stroke 2003;34:2091-2096,缺血性 (62.4%),原因不明 (8.3%),蛛网膜下腔出血 (1.8%),出血性 (27.5%),研究背景: 颅内外动脉病变,缺血性脑卒中最常见原因为颅内外动脉动脉粥样硬化病变 颅内外动脉病变存在明显种族差异,缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄:种族差异 颅内动脉狭窄的诊断技术 颅内动脉狭窄的患病率及危险因素 颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研究,美国脑卒中筛查网络 - 颈动脉超声,美国建成了脑卒中筛查网络 颈动脉狭窄和斑块进行评定 开展颈动脉内膜剥脱手术或放置支架 脑卒中的死亡率大幅度下降,中国卒中/TIA患者 颅内动脉病变多于颅外动脉,病例 颅内、颅外病变分布 参考文献 卒中 705, 香港 颅内: 36.6% Stroke, 2000 颅外: 2.3% TIA 96, 北京 颅内: 51% Neurology, 1997 颅外: 19%,缺血性脑卒中患者 颅内动脉狭窄患病率 种族差异,Chinese 33-50% Thai 47% Korean 56% South Asians 54% US Whites 1% US Blacks 6% US Hispanics 11% - Gorelick PB, et al. Stroke 2008;39:2396-2399,缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄:种族差异 颅内动脉狭窄的诊断技术 颅内动脉狭窄的患病率及危险因素 颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研究,颅内动脉狭窄诊断技术:优缺点比较,DSA : 缺点: 侵入性检查, 费用高; 优点: 准确, 金标准。 CTA: 缺点: 造影剂, 放射性; 优点: 显象清晰。 MRA: 缺点: 高估; 优点: 不需要造影剂。 TCD: 缺点: 受骨窗影响; 优点: 床边实时监测,以DSA为对照: CTA 敏感度: 97.1 特异性: 99.5 r=0.98 - Mai N, et. al. Stroke, 2008, 39:1184-1188.,颅内动脉狭窄检测技术比较 (CTA vs. DSA),经颅多普勒超声(TCD) 对颅内动脉狭窄的诊断价值,645例住院高血压患者接受CTA和TCD检查 二者诊断颅内动脉狭窄的符合率为 78 与CTA比较,TCD诊断颅内动脉狭窄 敏感性 35.5，特异性 89.5,颅内动脉狭窄诊断技术:应用,人群/社区筛查: TCD 住院患者: CTA/MRA、DSA 观察干预疗效: TCD、CTA/MRA,颅 内 动 脉 狭 窄,缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄:种族差异 颅内动脉狭窄的诊断技术 颅内动脉狭窄的患病率及危险因素 颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研究,社区人群 无症状颅内动脉狭窄患病率(TCD),河北 6.9% (41/590) , 40岁 - Wong KS, Huang YN et al. Neurology 2007;68:2031-4 广东 5.9% (63/1068) , 50岁 - Huang HW et al. Cerebrovasc Dis 2007;24:111-5,社区人群无症状颅内动脉狭窄患病率(TCD): 按危险因素数目分类,Wong KS, Huang YN et al. Neurology 2007;68:2031-2034,心血管危险因素患者人群 无症状颅内动脉狭窄患病率(TCD),心血管危险因素患者无症状颅内动脉狭窄患病率(TCD): 按危险因素数目分类,No. of RF No of subjects Prevalence 1 1010(33.3%) 7.2% 2 1176(38.8%) 10.6% 3 671(22.1%) 20.4% 4 142(4.7%) 29.6% Total 3057 12.6%,社区高血压人群 无症状颅内动脉狭窄患病率(CTA),2008-2009年，上海普陀区社区高血压患者。年龄35岁，排除继发性高血压、脑卒中史、TIA史，无明显脑缺血的神经体征。 270例患者，其中男性123例，女性147例，平均年龄为61.018.57岁。 头颅CTA检查（GE，64排螺旋CT扫描仪，对比剂：碘氟醇320）。 13.7%,住院高血压患者 无症状颅内动脉狭窄患病率(CTA),2005-2009年，瑞金医院高血压科住院的高血压患者。年龄18岁，排除继发性高血压、脑卒中史、TIA史，无明显脑缺血的神经体征。 780例患者入选，其中男性511例，女性269例，平均年龄为55.4513.10岁。 头颅CTA检查（GE，64排螺旋CT扫描仪，对比剂：碘氟醇320）。 21.3%,无症状性颅内动脉狭窄的分布特征,注：ICA颈内动脉颅内段，ACA大脑前动脉，MCA大脑中动脉，PCA大脑后动脉，VA椎动脉，BA基底动脉,颅内与颅外动脉狭窄的一致性分析,颅内动脉狭窄组与非狭窄组心血管危险因素分析,注：* P0.05，* P0.01,颅内动脉狭窄组与非狭窄组心血管危险因素分析,注：* P0.05，* P0.01,（续上表）,颅内动脉狭窄组与非狭窄组靶器官损害分析,注：* P0.01,颅内动脉病变与大动脉硬化,Zhang J Zhu DL. Am J Hypertens, 2011; 24:304-309.,脉搏波传导速度（PWV）、 动态动脉硬化指数 （AASI ）和脉压（PP ） 对颅内动脉狭窄的预测价值,Model 1: 纠正年龄、性别; Model 2: 纠正年龄、性别、吸烟, 心率, TC/HDLC, 空腹血糖; Model 3: 在Model 2 的基础上进一步纠正平均动脉压 （MAP),颅内动脉病变与大动脉硬化,Zhang J Zhu DL. Am J Hypertens, 2011; 24:304-309.,颅内动脉病变与大动脉硬化,American Journal of Hypertension, 2011 Mar; 24(3):304-309.,缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄:种族差异 颅内动脉狭窄的诊断技术 颅内动脉狭窄的患病率及危险因素 颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研究,需要进一步解决的科学问题,颅内动脉狭窄是否为国人缺血性脑卒中的主要病因? 如何早期筛查出颅内动脉狭窄?,颅内外血管病变与 缺血性脑卒中关系的 多中心、前瞻性队列研究,INtraCRanial and Extracranial Arterial lesions and Ischemic StrokE (INCREASE study),INCREASE研究,10-20 个中心 3000例 随访5年,研究目的和内容,脑血管病变与缺血性脑卒中发病关系：查明国人缺血性脑卒中血管病变的好发部位（颅内、颅外），性质（狭窄、钙化、斑块等）。 缺血性脑卒中发病的危险因素及独立预报因子：如血压、血生化指标及其它标记（血管结构及功能检查、遗传标记等）。 缺血性脑卒中相关血管病变的筛查及诊断规范：建立适合国人的筛查流程及诊断规范。,研究对象,入选标准： 年龄50岁以上 性别不限 能长期随访者,排除标准： 有脑卒中病史 继发性高血压 房颤或频发早搏 其他心血管严重疾患,基线登记内容(1),人口学资料、病史、最近半个月内服用药物情况、生活方式等。 体格检查：用统一发放的电子血压计，选择合适袖带，测量三次、坐位上臂血压。 实验室检查：,基线登记内容(2),颅内及颅外动脉CTA/MRA检查： 采用16排及以上多排螺旋CT，以0.5-1mm层厚进行扫描，选用碘氟醇350作为对比剂，扫描范围为主动脉弓以上至侧脑室上水平。MRA的扫描范围同CTA要求。CTA或MRA电子数据将在协调中心统一读片，使用分析软件进行图像分析和三维重建。,基线登记内容(3),颈动脉超声： 横断面和纵切面观察左右两侧颈总、颈内、颈外动脉是否有斑块形成，记录斑块部位、大小及性质。选择颈总动脉分叉以下1.5cm处，测量颈动脉舒张末期内径及探头远端颈动脉内中膜厚度(IMT)。取左右颈动脉的内中膜厚度的平均值用作分析。,基线登记内容(4),其他检查 24小时动态血压监测； 超声心动图； 经颅多普勒超声(TCD)； 认知功能检查,生物样本收集,DNA：每个患者提供 4 ml静脉血，EDTA抗凝，放-20保存。由协调中心统一用试剂盒抽取DNA, 并放-80保存。 血清：每个患者提供 5 ml静脉血，无需抗凝，离心后，收集2ml血清，-20由协调中心统一保存。 以上样本每一个月由各中心运送至协调中心，如无条件进行离心或冰冻保存样本，可以将样本放置4冰箱，一周内快递到协调中心。,研究终点,主要终点：致死和非致死性缺血性脑卒中。不包括TIA或无症状性腔隙性脑梗塞。 次要终点：致死性和非致死性脑卒中；短暂脑缺血发作（TIA）；全因死亡和心血管死亡；致死性和非致死性心血管病事件（心肌梗死、心衰、肾衰等