高血压的综合防治概述.ppt

高血压的综合防治概述,毛静远 ,首届黄河心血管病防治论坛 2010. 12. 25 郑州,2,汇报提纲,高血压复杂的前景和背景 综合评估危险因素是综合防治的前提 血压达标是综合防治首要指标 保护靶器官、降低相关死亡是综合防治主要目标 以健康的生活方式为基础的综合干预策略 特殊人群的综合治疗 中医药应当可以“被综合”吗？ 重视高血压健康教育及社区综合防治,3,高血压复杂的前景和背景,4,人类从“始”至“终”的心血管病事件链,心脑血管 死亡,终末期心脏病 脑损害 & 痴呆,终末期 肾病,危险因素 高血压 糖尿病,内皮 功能障碍,微量 白蛋白尿,充血性心衰 再发卒中,肾性 蛋白尿,大量 蛋白尿,心肌梗死 & 卒中,动脉粥样硬化 和左室肥厚,心室扩大 充血性心衰,重塑,B期,C期,D期,A期,今天 明天,马儿慢些走？,5,高血压患病人数 (%),2005中国高血压指南,2002年高血压患病人数达 1.6 亿，目前约 2 亿， 每年新增加1000万人。,我国人群高血压患病率,6,我国高血压知晓、治疗、控制率,我国高血压的控制率仅为6.1%,26.6,12.2,2.9,30.2,24.7,6.1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,知晓率,治疗率,控制率,百 分 比 (%),中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局 2004年10月12日,7,发达的国家,发展中国家,美国2,中国1,经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国,标化死亡率(1/10万),2.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656,1.中国心血管病报告2005,高血压危害的不仅仅是国民健康，甚至严重影响国家的实力和民族的未来！,60%以上的脑中风与高血压有关,8,9,高血压的发病背景,遗传因素：家族历史 不可抗力：年龄增加，疾病影响 自然环境：生态破坏，空间狭小 社会环境：竞争激烈 心理因素：紧张焦虑 不良生活方式：烟、酒、盐、脂，肥胖少动 中美心血管病流行病学合作研究表明，持续饮酒者比不饮酒者，4年发生高血压的危险增加40% 。,10,各种版本的高血压指南不断更新,中国高血压防治指南2004年发布，2005年修订； 中国高血压防治指南（2009年基层版）已由中国高血压联盟、人民卫生出版社联合授权中国医学前沿杂志（电子版）2010年第1期（3月20日）全文发布； 美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC 7）和美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次指南（ATP ）等都面临更新，预计于2011年完成； ESC高血压指南预计将于2012或2013年修订完成。,无不强调综合防治！,11,综合评估是综合防治的前提,12,全面了解病史及病况,基本要求： 血压测量、身高 体重/腰围测量，询问年龄、吸烟状况、血脂情况、体力活动情况、早发家族史、心脑血管病病史、糖尿病等。 常规要求： 空腹血糖、血脂、肌酐、血常规、尿常规、心电图、X胸片、超声检查，尽可能完成尿微量白蛋白、眼底、动脉僵硬度（PWV）等检查。 要强调的是，按基本要求检查评估的项目较少，可能低估了患者心血管病发生的危险；有条件的地区应按常规要求完成全部化验检查。,2009年基层版中国高血压防治指南,13,综合考虑影响高血压预后的危险因素,靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。,14,中国高血压指南（2009 基层版）,15,综合考虑（简化）危险分层,简化分为低危、中危、高危，即将原来的高危和很高危合并为高危，因为高危与很高危治疗原则是一样的，都是立即给予药物治疗。 低危：高血压1级，无其他危险因素； 中危：高血压2级，或高血压1级伴12个危险因素； 高危：高血压3级，或高血压12级伴3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。,2009年基层版中国高血压防治指南,16,2005指南高血压患者的心血管风险分层,低危 : 30% 低危 : 8%,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,17,高血压的诊断和评估原则,建议正常成人每2年至少测量血压1次，并利用各种机会筛查； 对35岁以上人群首诊测血压； 高血压易患人群建议每半年测量血压1次； 对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断； 诊断与评估：非同日3次测量血压，血压140和/或90mmHg可诊断为高血压。非同日3次，一般是指间隔2周测量一次，不是指今、明、后天的非同日。,18,治疗时机 2005年中国高血压指南,血压水平1级和2级 评估总危险谱 生活方式改变和纠正危险因素及疾病 危险分层 极高危 高危 中危 低危 立即药物治疗 立即药物治疗 监测3-6月 监测3-12月,19,把握危险因素及危险分层的意义,危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高； 不同的危险分层决定不同的治疗方案： 初诊高血压评估为 3级高血压或伴发心脑血管病等高危患者，立即开始药物治疗； 12级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗； 如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患。 一些危险因素是可以改变的如：肥胖、吸烟、高胆固醇血症等。,20,治疗时机策略 2007 ESH,21,降压达标是综合防治的首要目标,22,2005年中国高血压防治指南降压目标,降压获益首先来源于降压本身，降压治疗要达标，不同的人群目标值不同： 一般高血压人群降压的目标值为140/90mmHg； 糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）血压降至130/80mmHg以下。基层指南强调如能耐受，以上全部患者血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以 下； 老年高血压患者血压目标收缩压应当 150mmHg，这部分患者存在较重的动脉硬化，在多种联合用药方案下血压能够140mmHg的概率少。但如果可能，应当尽量将其收缩压降至病人能够耐受的140mmHg以下。,23,保护靶器官、降低相关死亡 是综合防治主要目标,24,J型曲线：高危人群的最佳血压窗,25,J型曲线给降压目标带来的综合思考,最近ACCORD的、INVEST以及ONTARGET研究均显示，对于确诊糖尿病合并冠心病患者，将收缩压控制在140 mmHg以下能够显著降低心血管风险，但是降至130 mmHg以下并无更多益处。提示血压存在最低阈值，低于该值心血管风险将升高，高危人群血压并非越低越好； 2009年ESC指南工作组形成初步共识：血压和心血管事件的关系存在平台，血压越低并不能带来更多绝对益处； 需要正视J型曲线的存在，应该关注晚期心血管病或老年高血压的个体化降压目标。,26,以健康的生活方式为基础的综合干预策略,27,健康的生活方式,合理膳食：减少钠盐，每天不超过6g；减少膳食脂肪，适量补充蛋白质，多吃蔬菜、水果，注意补充钾和 钙，如绿叶菜、鲜奶、豆制品等，要求奶每日250g，蛋类每周3-4个，少吃糖类、甜食。少吃动物内脏、盐腌制品等； 适量运动：对中老年人可选择步行、 慢跑、太极拳、门球等。运动强度须因人而易，一般要求每周运动35次，每次持续2060分钟即可； 戒烟限酒； 心理平衡：减轻精神压力，保持乐观心态，避免情绪过大波动； 保持适当的体重，避免超重、肥胖，建议体重指数保持2024； 高血压患者的非药物治疗，是所有高血压患者及血压为正常高值者都应该做到的。,28,健康生活方式的益处,平均体重下降510公斤，收缩压可下降520mmHg； 体重减少10%，可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善； 食盐摄入水平：高-150mmol/d；中等-100mmol/d；低-50mmol/d,29,健康生活为基础早期综合治疗的益处,有研究表明，采取健康生活方式，可减少 55% 的高血压发病率； 对高血压的早期和规律治疗，又可使高血压的严重并发症再减少50%； 说明75%的高血压及其并发症是可以预防和控制的。 我国著名心血管病专家方圻教授特别强调：70的高血压通过减轻体重、戒烟、戒酒，可以得到一定程度改善。坚持适量体力活动，膳食适当限制钠盐，减少脂肪摄入量，增加蔬菜、水果等，都有助于保持血压正常。 “所有的高血压患者，以及处于正常高值者，都应该也必须认真改变生活方式。”,30,降压治疗过程中的综合管理,降血压不宜过快、过低，以避免心脑供血不足的加重，应在数日、数周，或数月内逐渐降低为好；12级高血压争取在用药412周血压逐渐达标，并坚持长期达标；但耐受性差或老年的患者血压达标时间可适当延长。 不要自己随便换药、加药或突然停药，如果要更改治疗方案，一定要在医生指导下； 坚持服药，维持血压平稳； 避免其他因素影响（如大量饮酒等），以提高疗效。,31,快速降压降压疗效好,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001 王正华,徐爱芝,邢洪科.含服硝苯地平诱发大面积心肌梗死.临床误诊误治，2007，20（8）：102-103,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,快速起效 心率增加 心血管事件,32,降压治疗过程中的综合“维稳”,血压不稳，即血压波动大，不仅会引起病人的一系列症状，而且容易诱发心脑血管急症发作。血压波动可表现为：清晨、下午、晚上或夜间血压高，或血压阶段波动。 造成血压不稳定的原因： 没有按血压波动规律服药； 使用短效降压药；（3）生活工作环境变化；（4）季节气候变化。 如何使血压稳定？ 尽量使用长效降压药物； 按血压波动规律服药，每天的第一次降压药物在起床时服（67点），如果是中效降压药物，第二次就应在下午45点服用。 因人、因药、因时、因环境、因季节动态管理、调整治疗方案，是降压治疗综合管理的重要内容。,33,顽固高血压的综合分析和再评估,血压控制不良的患者一定要找心血管专科医生分析原因，具体情况综合分析。可能有以下原因： 病人仍然高盐饮食、过量饮食，吸烟或服用某些药物； 抗高血压药物选择不合理； 有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来； 高血压肾脏损害，影响高血压治疗等，只有血压控制到目标水平，才能做到对 心、脑、肾的保护。,34,药物联合的综合治疗,为提高血压达标率，指南强调了联合治疗： 1. 初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗。如第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药。如果血压达标，则维持用药。推荐使用长效降压药，平稳有效控制血压。对2级及以上高血压一开始用小剂量联合治疗。实施个体化治疗。 2. 常用降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、阻滞剂为常用降压药。以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。 3降压药的选择：基层医生首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿结合经济承受能力选择适合该患者的药物。 4联合治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括CCB+ACEI/ARB，ACEI/ARB+小剂量利尿剂，CCB+小剂量利尿剂。 5. 对我国传统固定复方制剂的组成成分是否合理有些争议，但因其有明确的降压作用，且价格低廉，故仍可作为基层（尤其农村）降压药的一种选择。使用中需注意相应组分的禁忌证和不良反应。,35,联合用药的推荐：2005年高血压指南和 2007 ESH差别不大,首选联合, 2007 Guidelines for the management of hypertension J Hypertens 2007;25:110587,血管紧张素受体拮抗剂 (ARBs),钙通道阻滞剂 (CCBs),血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),-阻滞剂,-阻滞剂,其它可能的联合,利尿剂,36,利尿剂一线治疗地位不容置疑,争议的声音： 激活RAS、电解质紊乱、影响脂糖代谢、痛风 优 点：盐敏感性 低肾素 经济 临床试验： HDFP 、SHEP、 STOP-2 、ALLHAT 等证明小剂量利尿剂 对脂糖代谢影响小，终点事件无显著差异 最新荟萃分析1： 小剂量利尿剂降压治疗可有效降低所有心血管事件不容置疑 8项RCT荟萃分析显示小剂量利尿剂可降低冠心病危险达28% 11项RCT荟萃分析显示大剂量利尿剂增加冠心病危险达1%,除非对其他类降压药物有很强适应症，均应以噻嗪或噻嗪类利尿剂为基础2 。,1、Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841. 2、PATS Collaborative Group.Post-stroke antihypertisive treatment study :A preliminary result .Clin Med J108:710-717,1995,37,阻滞剂疗效确定,曾有争议：影响糖脂代谢 2006年英国NICE、BHS指南“阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物”，2007版ESH指南及中国专家共识未认可 合并以下情况的患者不可替代： 快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动） 冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后） 心力衰竭 交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)； 禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者 2009再评价：新的荟萃分析与RCT明确阻滞剂的疗效 阻滞剂vs其他降压药，预防卒中略逊(RRR17%vs29%); 预防冠脉事件疗效相当; 对于新近发生冠脉事件疗效更好； UKPDS研究在DM人群中20年随访发现： 阿替洛尔 vs ACEI，CV终点两者相当 ；阻滞剂降低全因死亡更好,38,RAS阻滞剂多重保护,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 心力衰竭 心肌梗死后 左心室肥厚 心房纤颤 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿/微量白蛋白尿 非糖尿病性肾病 颈动脉粥样硬化,血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 心力衰竭 心肌梗死后 左心室肥厚 心房纤颤 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿/微量白蛋白尿 ACEI 导致的干咳,39,CCB -有利有弊,优点：盐敏感性 (AASK 优于-B或ACEI) 低肾素 (抑制低肾素性缩血管作用) 效果显著 （增强信心、针对难治） 降低脑卒中 (VALUE、ACTION) 血管痉挛性心绞痛 稳定劳力性心绞痛 （与 -B比更能改善生活质量） 可降低新发DM风险 （与 -B、利尿剂比） 缺点：头痛、踝部水肿、 激活RAS、心力衰竭禁用 （INSIGHT）、MI后不支持使用（DHP） 策略：长效 如氨氯地平,40,特殊人群的综合治疗,41,老年患者的高血压治疗,65岁以上老年高血压患者降压治疗的临床获益程度并不低于年轻患者。 降压药物的选择不应受患者年龄影响。噻嗪类利尿剂、ACEI、CCB、ARB和受体阻断剂均可作为老年高血压患者的初始及长期治疗药物。 HYVET提示，降压治疗可以使80岁的老年患者获益，对该类患者，在起始治疗时应从单药开始，必要时加用第2种药物。老老年高血压的治疗，更应强调个体化。,42,合并心血管疾病的高血压治疗,冠心病患者 稳定性心绞痛 首选-阻滞剂或长效CCB或ACEI； ACS -阻滞剂和ACEI或ARB； 心梗后 ACEI或ARB、-阻滞剂 心力衰竭患者 症状较轻者 ACEI和-阻滞剂； 症状较重的 ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂 与袢利尿剂合用。 HFREF ACEI和/或ARB被认为是一线的药物的代表,43,糖尿病患者降压治疗,5大类降压药物均可预防心血管并发症 联合治疗中总应包括RAS系统阻滞剂，因为它对肾病有很好的预防效应； 糖尿病患者存在微量白蛋白尿时，推荐血压在正常高值阶段开始初始治疗； 降压与降糖要同步。,44,慢性肾病患者降压治疗,降压是硬道理； ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂； CCB有助于降压达标及降低蛋白尿。,45,联合抗血小板、调脂的综合治疗,抗血小板治疗 一级预防： 低剂量阿司匹林对 5 0岁以上、血 肌酐水平中度升高或 l 0年总心血管事件风险大于 2 0 的高血压患者有益； 血压控制稳定 ( l 5 0 9 0 m mH g ) 、合并 1项高危因素高血压患者 使用阿司匹林林 。 二级预防：必须使用 H e r mi d a等 研究显示 ，对于轻度高血压患者，睡前服用 阿司匹林具有轻度有降压作用 。 调脂治疗 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险20%的病人，如果总胆固醇3.5 mmol/L的，应当接受他汀类药物治疗。 大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗。 国家“ 十一 五” 科技支撑项目“ 高血压综合防治研究”是一项联合降压治疗、调脂治疗和生活方式强化综合干预临床研究试验正在进行。目前有关多达一在中国境内的临床试验尚未开展。 三者联合治疗 有研究显示降压联合调脂、 抗血小板治疗能进一步降低高血压患者脑卒中的发生 率 ，没有增加高血压 患者脑出血的发 生率,中国高血压防治指南 ( 2 0 0 5年修订版 ） 2 0 0 5年中国阿司匹林专家 共识 He r mi d a RC， A y a l a DE， Ca l v o C， e l a 1 Ad mi n i s t r a t i o n t i me de p en de nt e f f e c t s of a s pi r i n o n bl oo d pr e s s u r e i n u n t r e a t e d h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s l J Hy p e r t e n s i o n ， 2 0 0 3,4l ( 6 ) ： 1 2 5 9 1 2 6 7 He r mi d a RC， A y a l a DE ， Ca l v o C， e t a l As p i r i n a d mi n i s t e r e d a t be d t i me ，b u t no t o n a wa ke ni n g， ha s a n e f f e c t o n a mb ul at o r y b l o o d p r e s s u r e i n h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s J J Am Co ll Ca r d i o l ， 2 0 0 5 ， 4 6( 6 ) ： 9 7 5 9 8 3 张文召,周红平,杨珍霞.降压联合降脂、 抗血小板预防高血压性脑卒中临床效果观察.中国煤炭工业医学杂志. 2005，8(10)：1128,46,中医药可以“被综合”吗？,47,中医对高血压疾病的认识,病 机：本虚标实 病 位：肝、肾 证 型：4型为主，如肝火亢盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证、 痰湿壅盛证4型 证型演变：阳亢 阴虚阳亢 阴阳两虚阳虚， 痰湿、瘀血可见于疾病的不同发展阶段 治疗方案：经方或名方、专家方、院内制剂、协定处方、针灸及其他 代表方剂：半夏白术天麻汤加减、天麻钩藤饮等 治疗机制：阻断钙离子通道、排钠利尿、 扩张血管、改善血管内 皮功能、抑制血管重构、抑制RAS系统等,48,中医药治疗高血压有效吗？,研究对象：1980年2004年12月国内生物医学期刊发表 的有关中 医药治疗 原发性高血压 的随机对照研究文献。 纳入标准 主要干预措施为中医药治疗原发性高血压的临床随机对照试验； 明确诊断 为原发性高血压 ； 干预措施类型为中药、 中成 药、针灸、气功等中医药疗法， 及其以上疗法 合并西医、西药的中西结合疗法， 对照组为单纯西 医、 西药治疗的阳 性对照试验 ； 疗效评价指标为计量指标 ( 血压值) 。 文献质量评价和提取：Cochrane协作网等相关方法 结 果：共纳入11个研究1010例患者 结 论：中医药对原发性高血压的 降压治疗和西药比较可能有 相似疗效？,中医药治疗原发性高血压随机对照试验的Meta分析,49,中医及中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的多中心随机双盲对照临床试验,1、中医及中西医结合治疗模式疗效肯定； 2、在降压及相关指标 改善等方面具有明显协同增效的优势 ； 3、中医中西医结合治疗副作用较西医组少， 安全性高。,TCM group:降压胶囊联合尼莫地平模拟剂 Integrative group: 降压胶囊联合尼莫地平 WM group:尼莫地平联合降压胶囊模拟剂,李浩，刘龙涛，赵文明等，中医及中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的多中心随机双盲对照临床试验J， 中国中西医结合学报，2010；8 ,（5）:410-415,中医药治疗高血压有效吗？,50,中医药治疗高血压的优势及机制？,更好改善临床症状与生存质量方面 优于西药； 抑制左室肥厚及心肌纤维化，可能与减少心肌组织I G F 一 1表达有关； 维护血管内皮功能作用 ：更明显降低血浆E T 、 A I I水平； 进一步改善脑血流； 抗氧化作用 ：更好升高SOD、血清谷胱甘 肽过氧化物酶( G S HP X ) 升高，清除过多的氧 自由基；提高血浆降钙素因相关肽（CGRP）水平，改善内皮组织缺氧状态 与西药合用能更有效地逆转高血压患者颈动脉的血管重塑； 减轻胰岛素抵抗作用。 ,以天麻钩藤饮为代表：,邢之华， 蔡昌龙， 谭海彦， 等.天麻钩藤饮对原发性高血压患者疗效和生活质量的影响.中国临床康复 ， 2004，8（ 1 5 ）：2880-2881 孙敬和.天麻钩藤饮对自发性高血压大鼠心肌纤维化的影响J.广州中医药大学学报,2008,25(5):-38-441 唐毅.天麻钩藤饮对老年人脑血流量等指标的影响J.辽宁中医杂志,2004,31(3):216-217 林展增 邢之华 刘卫平 刘青娥.天麻钩藤饮对肝阳上亢型高血压患者抗氧化及颈动脉硬化的影响J.河北北方学院学报：医学版,2009,26(4):18-20 ,51,中